胃肠间质瘤内镜下粘膜剥离术的护理

陈 虹

(江苏省苏北人民医院消化科,江苏扬州,225001)

胃肠间质瘤(GIST)是一种非定向分化的间质瘤,发生于胃肠道空腔脏器肌层,是消化道独立的一类间叶肿瘤[1-4]。内镜下粘膜剥离术(ESD)适用于消化道直径>2 cm的广基巨大平坦息肉、局限于粘膜层的异型增生、高级别上皮内瘤变及来源于粘膜下层、粘膜肌层的小肿瘤,如间质瘤等[5-7],早期癌因体质因素不适合手术时也可行ESD,ESD一次性完整切除率在95%以上。本科自2009年12月～2010年3月对15例胃肠间质瘤的患者进行了ESD术,现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者15例,男12例,女3例,年龄20～67岁,平均52岁。其中8例为食管间质瘤,7例为胃间质瘤。

1.2 方法

术前内镜检查及病理报告明确病变,使用超声内镜确定病灶范围、大小、浸润深度,镇静后气管插管麻醉,进入内镜,标记病变范围,粘膜下注射生理盐水、肾上腺素、靛胭脂混合液,可以重复注射直至病灶明显抬起,切开病变外侧缘粘膜,剥离病变,在剥离过程中多次粘膜下注射,保持病灶与肌层分离,最后整片完整病变切除。切除病灶后对于创面可见的小血管,应用氩离子凝固术(APC)治疗[8],取出标本送病理检查。

1.3 结果

15例患者经ESD术,胃食管间质瘤切除率100%,其中1例因病变位于肌层,连同浆膜行全层切除病变,术中予钛夹封闭创面,术后经胃肠减压、半卧位、禁食,遵医嘱给予抗感染、抑酸保胃、止血等对症支持治疗,术后10 d康复出院,其余14例无并发症发生,术后住院观察3～5 d出院。

2 护 理

2.1 术前护理

术前检查:术前完善血常规、血型、备血、出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸部X线等检查。

掌握适应证:了解病史,如麻醉药过敏史、有无烟酒嗜好、重要脏器功能评估等,最重要的是确认内镜下粘膜剥离术患者的适应证。检查前向患者讲明ESD的风险,重点是检查中、检查后的注意事项及可能出现的意外情况和相应措施,如果患者同意进行ESD,并愿意共同承担风险,就请其签署“特殊治疗同意书”。

心理护理:患者对ESD不理解,一般会出现焦虑和恐惧感,术前应向患者讲解ESD的相关知识,介绍成功病例,增强患者信心,消除紧张、恐惧心理,并取得患者及家属的密切配合。

术前准备:嘱患者术前1 d禁烟,禁烟可减少胃酸分泌,便于医生观察。禁食8 h,术日晨常规在右手背留置静脉针,肝素液封管,便于术中和术后使用,取下活动性假牙,体质虚弱者,术前可给予静脉营养。

2.2 术中配合

协助患者取左侧卧位,给予吸氧、心电监护,放好牙垫,缓慢静脉注射丙泊酚,待患者意识消失,睫毛反射及吞咽动作消失,全身肌肉松弛后协助医生开始插管,边行ESD边观察。术毕取下牙垫,继续注意患者意识、瞳孔、呼吸、心率、血压及血氧饱和度的变化,置患者于苏醒室由专人观察15～60 min,等待完全清醒后方可护送到病房。

2.3 术后护理

患者需绝对卧床休息24 h,2周内避免过度体力活动,协助家属做好患者的生活护理。术后禁食24 h,24～72 h可进温凉流质饮食,3 d后给予半流质,逐步过渡到软食,嘱患者一次进食避免过饱,禁食粗糙辛辣刺激性食物,培养良好的饮食习惯是促进创面愈合的关键。遵医嘱给予抑酸、补液、抗感染、止血和营养支持治疗,密切观察药物的疗效和不良反应。

2.4 并发症的护理

出血:出血是最常见的并发症,Oda等[9]的临床研究发现,ESD术中立即出血的患者占7%(63/945),迟发性出血的患者占总数的6%(59/945)。术中出血:ESD治疗肯定会发生出血,一般通过氩离子凝固术或者置入金属夹等内镜下治疗,出血都会得到有效控制;术后出血:ESD治疗后出血多发生在2周内。需严密观察生命体征变化,观察有无呕血和黑便,如出血量少,可遵医嘱给予药物止血,如冰肾盐水、凝血酶口服、生长抑素、止血芳酸等静脉滴注。如出血量大,积极配合医生行内镜下止血。本组病例中未发生术后出血。

穿孔:内镜黏膜切除术(EMR)穿孔的发生率很低,但ESD相对较高,几乎所有的穿孔均在术中内镜下发现,迟发性穿孔发生率低[10-13]。因术前准备需禁食且胃酸具有抗菌作用,所以EMR或ESD手术患者的胃囊被认为是干净的。立即发现的小穿孔能使用内镜下钳夹、胃肠减压和广谱抗生素等非手术治疗[14],大的穿孔则需要立即进行手术治疗。及时发现穿孔和正确处理是取得良好效果的关键。护士要重视患者的主诉,动态观察患者的腹部体征,必要时遵医嘱行腹部平片检查。对于无需外科手术的穿孔,根据医嘱给予禁食、胃肠减压、应用抗生素、静脉营养。本组有一例因病变位于肌层,连同浆膜行全层切除病变,术中予钛夹封闭创面,术后经胃肠减压、半卧位、禁食,遵医嘱给予抗感染、抑酸保胃、止血等对症支持治疗,术后10 d康复出院。

2.5 健康宣教

嘱患者注意休息,2周内避免较重的体力活动,饮食宜清淡易消化,避免粗糙刺激性食物,禁烟酒,出院后根据医嘱继续服用制酸剂和胃粘膜保护剂。病理确诊为癌和重度不典型增生者分别在1、3、6、12个月时进行内镜随访并进行组织活检,以后每年复查胃镜,如疑有残留应予再次切除[15]。

3 小 结

由于内镜治疗的微创性,掌握好适应证可取得与开腹手术相近的治疗效果,内镜治疗技术也从EMR进一步发展为ESD。随着这项微创技术的开展和卫生部临床路径的逐步实施,护理上如何优化护理流程,实施相配套的护理措施,需要在今后的工作实践中不断总结经验,不断学习,以取得最佳的治疗效果。

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