11例2型糖尿病患者行胃转流术治疗的围手术期护理

2010-09-14董志凤

实用临床医药杂志 2010年14期

董志凤

(江苏省滨海县人民医院外科,江苏盐城,224500)

糖尿病是常见的代谢疾病,临床上以2型糖尿病为主。长期糖尿病可引起多个系统器官的慢性并发症,导致功能障碍和衰竭,严重影响患者的生活质量甚至危及生命。近年来有研究表明Roux-en-Y胃转流术(GBP)可控制2型糖尿病患者的血糖[1]。2006年7月～2008年5月,本院开展Roux-en-Y胃转流手术治疗2型糖尿病患者11例,在治疗过程中作者观察到该手术的围术期护理质量的好坏直接影响手术的治疗效果。11例患者通过手术和围手术期护理,均取得满意的治疗效果,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

11例患者中男5例,女 6例,年龄 41～68岁,平均54.6岁。所有患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准,空腹血糖>7.1 mmol/L和餐后2 h血糖>11.1 mmol/L,临床确诊2型糖尿病的时间为3～7年。其中合并有胆囊结石5例,胆总管结石1例,胃癌1例,糖尿病足2例,高血压4例,神经性膀胱尿潴留1例,肾损害2例。肥胖指数(BMI)<25 Kg/m2者 9例,另 2例 BMI分别为41 Kg/m2与 36 Kg/m2。术后11～55 d出院,平均17.2 d。

1.2 手术方法

全身静脉复合麻醉,合并胆囊结石行胆囊切除术,胆总管结石行胆囊切除术和胆总管切开取石术。分离胃体部,于贲门下2～3 cm和胃网膜左动脉第一支连线处,用缝合器将胃横行闭合,残胃容量约150～200 mL。在距屈氏韧带50～80 cm处切断空肠,远端空肠与近端残胃前壁行端侧吻合,近端空肠与距胃-空肠吻合口以远60～100 cm处与远端空肠做端侧吻合,完成Roux-en-Y胃转流术。1例胃癌行根治性远侧胃大部分切除加Roux-en-Y胃转流术。

1.3 观察指标

患者术后随访1年,每月检测血糖水平和葡萄糖耐量水平,根据检测结果指导用药方案的调整,同时了解糖尿病相关并发症的转归。

1.4 统计学分析

2 结果

手术后血糖水平变化:11例患者手术后1个月血糖均有明显下降,7例停用胰岛素和降糖药。手术后6个月患者6例,4例血糖恢复正常,其中1例患者术前空腹血糖19.83 mmol/L,胰岛素用量为70 U,术后胰岛素用量减至14～22 U,2个月停用胰岛素,6个月查血糖正常。3例术后随访1年,血糖均在正常范围不需药物控制。

手术前后葡萄糖耐量改变:患者手术后1个月葡萄糖耐量与手术前比较差异有统计学意义(见表1),提示手术后患者葡萄糖耐量明显增强,手术近期降糖效果明显。

表1 手术后1个月患者葡萄糖耐量与术前比较(mmol/L, ±s)

与术前比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01

组别例数空腹 30 min 60 min 120 min 180 min术前 11 12.2±4.8 15.3±3.9 18.5±4.6 17.8±5.3 13.9±5.6术后 11 8.1±2.2＊ 10.6±3.2＊＊ 13.4±3.2＊＊ 12.8±3.4＊ 9.4±2.3＊

糖尿病相关并发症的转归:2例糖尿病足患者,术前足趾缺血坏死,术后1月创面红润,有新鲜血液流出,下肢肢体变暖,麻木感消失。4例高血压病患者,2例手术后血压恢复正常。1例神经性膀胱尿潴留患者,术前给予膀胱造瘘,术后10d拔除造痿管,至今已1年,排尿正常;2例肾损害患者术后1月复查肾功能正常,尿蛋白转阴性。

3 围术期护理

3.1 术前护理

心理护理:患者术前精神过于紧张,可使交感神经兴奋,血中儿茶酚胺增多,使高血糖难以控制,影响手术进行[2-4]。患者一方面对2型糖尿病行手术治疗能否成功表示疑虑、担心,另一方面因害怕手术及频繁的血糖监测易产生恐惧、烦躁的情绪。护理者主动与患者沟通,了解其内心的想法,有针对性地做好心理疏导,耐心解释血糖监控与保证手术成功的关系,从而以良好的心理状态配合术前的各项治疗和护理。

控制血糖:有效地控制血糖是进行手术治疗的先决条件,将空腹血糖维持在 7.25～8.34 mmol/L,24 h尿糖<5～10 g及无酮症酸中毒的情况下即可手术[5]。本组病例术前均停用口服降糖药物及长效胰岛素,改为短效胰岛素治疗,以便调节胰岛素的用量并根据内分泌医生会诊的意见确立血糖控制方案。每日监测空腹、三餐后2 h和晚10点血糖并记录,为医生调整治疗剂量提供依据。根据血糖情况据医嘱给予餐前30 min皮下注射普通胰岛素,注射前询问患者进食情况,注射后观察患者的反应,并嘱患者按时进食,以防低血糖反应[6-7]。在监测血糖的同时测尿糖1次/d。

饮食护理:术前向患者宣传饮食疗法的重要性。每日饮食中三大营养素所占总热量比例为:蛋白质12%～20%,脂肪<30%,碳水化合物50%～60%。严格按照营养师的饮食处方中食物品种和量进行配餐,一日三餐定时定量,以达到既能改善营养状况,又能控制血糖的目的[8]。

糖尿病足的护理:本组病例中有2例并发糖尿病足且足趾缺血坏死。行伤口换药1次/d,用热毛巾热敷伤口周围皮肤,2～3次/d,5～10 min/次,温度不宜过高以防烫伤。热敷后主动或被动活动患肢,并按摩伤口周围组织,10～15 min/次,以促进血液循环[9]。

手术前准备:协助患者做好心、肺、肾功能、眼底检查,根据医嘱纠正患者水、电解质紊乱情况,病室内保持安静、整齐、舒适。术前1 d备皮,晚饭后嘱患者禁食、禁水,必要时给予镇静剂,以保证充足的睡眠。术晨留置胃管、十二指肠营养管及导尿管。

3.2 术后护理

病情观察:患者回病房后,护理人员与麻醉师详细交接生命体征、术中用药、出血、尿量等情况,立即给予低流量吸氧和心电监护,严密观察血压、心率、心律、呼吸及血氧饱和度的变化。保持各引流管引流通畅,注意观察并记录引流液的量、性质和颜色,准确记录24 h出入量,发现异常及时处理。

血糖监测和控制:由于手术创伤、麻醉、疼痛等因素,引起机体的应激反应,易导致高血糖。术后立即测血糖、尿糖,开始每2 h监测1次,待血糖稳定后再逐渐延长测定时间。本组术后3～4 d,将短效胰岛素60 U+生理盐水60 mL,用微量注射泵1 mL/h持续注入,根据血糖监测结果随时调整每小时胰岛素注入的剂量,使血糖控制在6.0～9.0 mmol/L,并做到床头交接,补液时注意稳定、缓慢的输入,避免过多、过快,以免血糖波动。患者若能进食,胰岛素可改用皮下注射3次/d,根据血糖、尿糖水平调整胰岛素用量,勿骤停。严密观察患者有无低血糖反应、酮症酸中毒等临床表现,同时应注意维持电解质平衡,防止低钾血症发生。

胃肠减压管及十二指肠营养管的护理:术后保持有效的胃肠减压,可减少胃内的积气,促进吻合口早日愈合。应保持胃管固定通畅,防止受压、脱落、扭曲,每天更换负压引流器,密切观察、记录引流液的颜色、量及性质,发现异常及时处理;十二指肠营养管的留置,能保证供给机体营养,有效地预防胃瘫的发生。因此,应妥善固定并保持通畅,每次滴入食物前后均应用温开水冲洗。

营养支持:2型糖尿病患者蛋白合成能力降低,常伴有负氮平衡,术后能量需求增加[10]。术后禁食期间,营养液配比应合理,葡萄糖用量不少于100～150g/d,胰岛素与葡萄糖比例按1 U:(4～6)g计算,依血糖变化改变滴速,维持血糖在安全范围;适当补充脂肪1.0～1.5 g/(kg·d),氨基酸1.5 g/(kg·d),既要控制高血糖,更要防止发生低血糖。胃转流手术后由于消化道重建改变了正常的解剖生理关系,因此,饮食要少量多餐,循序渐进。本组病例均于术后24 h经十二指肠营养管注入温开水,每4～6 h 1次,100 mL/次,以刺激肠蠕动,促进肠功能恢复。第3天将能全力注射液500 mL与葡萄糖盐水500 mL混合后经十二指肠营养管均匀滴入,以15滴/min速度滴入,一般在16 h左右滴完,在滴入此营养液的过程中,要观察患者有无腹泻、腹痛等情况。术后1周左右如无胃瘫发生既可拔除十二指肠营养管,后逐渐过度到半流质普食。

并发症的观察与处理:①感染:各项操作应严格执行无菌技术操作,做好基础护理,及时给予足量有效的抗生素治疗。②出血:术后并发出血主要原因为胃肠吻合口止血不彻底,加上糖尿病患者组织水肿、血管弹性差,故易受损,渗血[11]。术后应严密观察患者生命体征、腹部症状、体征的变化及胃肠减压管、腹腔引流管引流液的量、颜色、性状和转归,并遵医嘱给予止血、抑制胃酸治疗,发现异常立即报告医生。③吻合口漏:多发生于术后5～7 d。组织愈合不良、缝合不够紧密、吻合处张力过大或低蛋白血症、组织水肿等均可引起。术后应严密观察患者有无腹膜炎和感染症状,注意纠正低蛋白血症。同时,应加强胃肠减压管的护理,确保有效引流,以减轻吻合口水肿。④胃瘫:由于高血糖对胃动力有抑制作用[10],可造成胃排空障碍,加上手术改变了正常的解剖生理关系,部分神经支配被阻断及胃肠神经激素调节紊乱等,是造成持续性功能紊乱的主要原因。症状多发生于术后数日,患者进食后,出现上腹不适、饱胀、恶心、呕吐等。本组病例因胃肠减压管及十二指肠营养管的留置,并做好了相应的护理,均未发生胃瘫。

出院指导及随访:出院前应教会患者使用血糖仪自测血糖的方法。特别强调:①3个月内应监测血糖的变化。②3～4个月内,仍需糖尿病饮食,少量多餐,根据血糖控制情况,逐渐恢复至正常饮食。③逐步增加活动量,运动量以不觉疲乏为宜。同时,术后应注重对患者的随访,告知患者随访日期,全面了解患者血糖恢复及饮食等全身情况。

4 讨论

近年来,2型糖尿病的患病率不断升高,通过内科治疗,不能保证患者的血糖维持在正常水平,亦不能避免各种并发症的发生与加重。胃转流术对 2型糖尿病的治疗率可达83%～86%[12],其治愈糖尿病的机制可能是上消化道术前经食物刺激产生的“胰岛素拮抗因子”转流后不再产生或较少产生,导致2型糖尿病的胰岛素拮抗现象减少或消失[13]。在围手术期,充分的术前准备使得手术能顺利进行。术后的精心护理,特别是做好胃肠减压管及十二指肠营养管的护理,保证了机体的营养,并有效地预防胃瘫等并发症的发生,促进了患者康复。

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