廖世煌治疗甲亢突眼经验

许 晓 虹

(广州中医药大学第二临床医学院 2006级中医学，广东省广州市白云区机场路 12号，510004)

甲亢相当于中医学中的“瘿病”，其病机为气滞痰凝血瘀壅结颈前。突眼是甲亢重要的临床表现，患者常自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降、眼睑肿胀、结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。

临床实践证明，突眼可与甲亢同时发生，也可在甲亢被控制后数月、数年之后出现，或甲亢的症状经治缓解，而甲亢突眼加重或经久不消。廖世煌教授提出，突眼的治疗当分期辨治，分为甲亢突眼和甲亢后突眼两型。

1 甲亢突眼

肝气郁结，往往易化风化火，引得肝经风、火上逆，夹痰夹瘀上壅肝窍而形成突眼;或因风邪外袭，风热上扰空窍，则致郁火痰瘀，凝结于眼而见畏光流泪，面红目赤，目瞳炯炯有神，如怒视之状，若庙塑凶神之目;或见眼睑肿胀、下垂，上睑后缩，眼睑闭合不全。此时之突眼往往在甲亢初期发生，实验室检查甲状腺功能亢进。病位在肝。病性偏实。肝经风火、痰、瘀为主要病理因素，治疗以祛邪为主，疏肝清火，化痰祛瘀以明目。重在控制甲亢，往往随着甲亢的控制，突眼亦逐步得到恢复。处方小柴胡汤、四逆散加减。

例 1:患者某，女，29岁。因“颈部肿大，眼球突出2月”来诊。诊见:双侧眼球突出，目赤肿痛，形体消瘦，烦躁易怒，心悸，手颤，多汗烦热，口苦，多食，失眠，舌红、苔黄，脉弦数。查甲状腺功能:T3、T4、FT3、FT4均明显升高，TSH下降。测突眼度:左眼 21mm，右眼20mm。诊为气瘿(肝火夹痰)，甲亢突眼。治予疏肝清火，凉血化痰明目法。处方:小柴胡汤、四逆散加减:柴胡、知母各 12g，黄芩、生地黄、牡丹皮、白蒺藜、夏枯草各 15g，太子参、石膏、车前子各 30g，白芍、酸枣仁各20g，每日 1剂，水煎 2次分服，共治疗 2个月。测甲状腺功能正常;突眼度下降，左眼 16mm，右眼 15mm。乃继续服药巩固。

2 甲亢后突眼

若病久不愈，肝郁必横逆犯脾，脾虚生痰助湿;且化火日久，耗动肝肾之阴，终致肝肾阴虚，目睛失养，或阴虚火旺，虚火上炎;阴亏既久，渐损及阳，阴阳两虚，而见目突、复视、视物不清，甚则失明。此时的甲亢多已经得到控制，实验室检查甲状腺功能正常。病位主要在肝脾肾，病性为本虚标实，虚实夹杂。本虚为脾虚、肝肾阴虚，标实为痰凝、血瘀，治疗宜攻补兼施，扶正为主，滋养肝肾，健脾益气，兼化痰祛瘀以明目。处方杞菊地黄丸合四君子汤加减。

例 2:患者某，男，52岁。 2007年 7月 28日初诊。患者有甲状腺功能亢进病 3年。服他巴唑后，T3、T4、FT3、FT4、TSH均在正常范围，1年多前出现突眼，经当地医院检查，突眼度:左眼 17.8mm，右眼 17.4mm。经服西药泼尼松及左旋甲状腺素等治疗 8个月，效果欠佳。刻诊，双眼前突，结膜巩膜均见充血，怕光，易流泪，眼睑浮肿，伴头晕，眼花，不能久视，耳鸣腰酸，体倦乏力，大便溏 1日 2次，食欲欠佳，舌边尖红苔白腻，脉弦细数，右细滑。诊断:气瘿 (肝肾阴虚，脾虚湿阻)，甲亢后突眼。治疗:滋肝肾，健脾利湿。处方:杞菊地黄丸合四君子汤加减:枸杞子 15g，杭菊花 15g，生地黄15g，白芍 15g，山茱萸 15g，茯苓 30g，白术 12g，砂仁(后下)6g，薏苡仁 30g，太子参 30g，山药 30g，茺蔚子20g，青葙子 15g，白蒺藜 15g，上 7剂 ，每日 1剂 ，水煎 2次分服。

8月 4日二诊，药后头晕眼花腰酸大减，大便不溏1日 1行，体倦乏力减轻，仍眼睛发红，眼睑浮肿，怕光，易流泪，舌红苔白，肝肾阴虚火旺兼感风邪，上方去白术、薏苡仁、山药加牡丹皮 15g、谷精子 12g、车前子20g、红花 10g。 14剂，煎服法如前 。

10月 18日三诊，上述诸症均大减。效不更方，守方服 3个月，期间遇便溏去生地黄加白术;睡眠欠佳，去牡丹皮加丹参、夜交藤;短气乏力去车前子、红花加太子参或黄芪。

2008年 1月 16日四诊。自述 1周前又到当地原医院检查突眼度，左眼16.3mm，右眼15.6mm。较前大有进步，其余诸症基本缓解，眼已不红不充血，无流泪，眼睑浮肿已消。守杞菊地黄丸加白术 15g，车前子30g，青葙子 15g，茺蔚子 20g，谷精子 12g。再服 3个月后查各项指标正常，诸症缓解，停药观察 1年半随访无复发。

3 讨论

廖老善用中医的五轮学说来辨证论治突眼。肝开窍于目，角膜瞳孔分属肝肾所主，脾主四肢主眼睑及其周围软组织。故眼睑浮肿，可以脾经论治，考虑结膜充血以肺经论治。廖老巧妙应用眼睛的特定用药，如自拟的五子饮对眼睛疾患很有疗效，包括决明子、青葙子、茺蔚子、谷精子、枸杞子、白蒺藜等。同时常考虑祛风药的使用。廖老认为祛风药在突眼治疗中也十分重要，“高巅之上，惟风可达”，重视风邪与突眼形成的关系。无论何种突眼皆可适当考虑病变部位，及其所属脏腑，加入祛风药如防风、桑叶、菊花、白蒺藜、木贼草、蝉蜕等。