胰腺实性假乳头状瘤7例临床病理特征并文献复习

刘 彤 许丽娟 崔 莉 吕 彧 王秀芳

胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)是主要发生于胰腺的肿瘤，WHO(2004)把它定为具有恶性潜能的肿瘤。此瘤较少见，发生在胰腺周围罕见，目前，仅有百余例报道。自Framtz[1]1959 年首次报告以后，人们对其认识不断深入。但因其少见，其组织起源及肿瘤细胞的分化谱系至今尚不明确[2]，诊断有一定困难。我们结合文献对发生在胰腺及其周围的SPTP，进行临床病理及免疫组化分析，探讨其临床病理特点及免疫组化特征。

1 资料与方法

收集北京通州区潞河医院及首都医科大学附属北京朝阳医院1999年1月～2009年1月手术切除胰腺肿瘤标本。复查原切片，确诊为胰腺实性假乳头状肿瘤(SPTP)7例，随访4例。

所有标本均用4%甲醛固定，常规石蜡包埋，HE染色。免疫组化采用SP法，所用抗体Vimentin、AAT、NSE、CD10、CD56、Syn、CgA、AE1/AE3、S100、EMA、PR为 Dako及北京中衫金桥生物技术有限公司产品，设阳性及阴性对照。

2 结果

2.1 临床资料

7例SPTP中5例为女性，2例为男性，年龄分别为14、18、23、26、27、49和83岁，平均年龄34岁，中位年龄26岁，4例临床无症状(体检B超或MRI检查发现)，3例伴上腹部疼痛或不适感，3例肿物位于胰体尾，2例位于胰尾，1例位于胰头，1例位于胰腺旁，与脾脏及胰尾关系密切。实验室检查：血清糖蛋白CA19-9、AFP、CEA、CA125、SF(铁蛋白)值均正常。5例行肿瘤切除术，胰腺旁1例及胰尾1例行肿瘤及脾脏切除术。临床诊断：4例诊断为囊腺瘤，2例诊断为胰腺占位，1例平滑肌肉瘤可能性大。

2.2 病理检查

巨检：瘤体直径为2.5～13 cm，平均7.8 cm，肿瘤呈圆形或卵圆形，有部分包膜，切面均呈囊实性，实性部分呈暗红、灰红及灰黄色，囊内含咖啡色或暗红色血性液体。镜检：肿瘤由实性巢片区、假乳头状区及囊性区混合组成，肿瘤组织学结构多样，实性区为中等大小较一致的圆形细胞排列成片状、菊形团样结构，部分细胞胞质透亮，部分细胞呈嗜酸性胞质，边界不清，瘤组织内有胶原纤维分隔；假乳头状是肿瘤的主要组织学结构，由实性假乳头区组成，细胞围绕血管排列呈假乳头状，无真性上皮组织的基膜结构，假乳头中心的间质玻璃样变；瘤细胞形态较一致，中等大小，圆或卵圆形，隐约可见小核仁，核分裂象少见；细胞间界限清楚，胞质弱嗜酸及透明。囊性变区域出血、纤维化、褪变伴玻璃样变，小灶钙化及异物巨细胞反应，灶状坏死，并可见胆固醇样裂隙。纤维化组织内可见灶状浆细胞浸润及成堆聚集的黄瘤样细胞。

2.3 免疫表型

以肿瘤细胞胞核、胞质出现棕褐或棕黄色颗粒为(+)，不着色为(-)。7例Vimentin强阳性(7/7)，5例AAT阳性(5/5)，3例AE1/AE3灶状弱阳性(3/7)，4例Syn阳性(4/7)，4例NSE阳性(4/7)，3例CD10、CD56阳性(3/3)，3例PR均阳性(3/3)，5例CgA阴性(5/7)，2例EMA阴性(2/2)。

3 讨论

3.1 临床特点

胰腺实性假乳头状瘤是发生在胰腺或胰腺周围的比较少见的肿瘤，发生在胰腺周围罕见，可能起源于异位胰腺。该病临床上以女性较多，绝大多数发生在青春期及年轻女性。临床多无明显症状，常以体检发现或腹部肿块为首发症状，我们报道的7例胰腺SPTP， 6例发生在胰腺，1例发生在胰腺旁；5例为女性，2例为男性，平均年龄34岁，特别提出的是，1例老年男性为83岁，是非常罕见的病例；有3例患者出现腹部疼痛及不适，临床均不能明确诊断，影像学不伴有胆总管和胰管扩张是该肿瘤的特征性表现之一，MRI比CT扫描能更好地区分出血、囊性变和被膜等组织特征[3]。文献报道60余例SPTP大部分为良性肿瘤，极少有复发或转移，WHO也把SPTP定性为具有低度恶性潜能的肿瘤，因此术前正确诊断是至关重要的，对手术范围起决定性作用。Pettinato等[4]认为，SPTP术前及术中细针穿刺细胞病理学是诊断这种少见胰腺肿瘤的可靠依据。由于诊断有不确定性和肿瘤细胞可能因穿刺而播散，也有学者认为不宜穿刺活检[5]。鉴于SPTP绝大多数为良性，我们认为穿刺细胞病理学可行，以提高术前正确诊断率。

3.2 病理组织学及免疫组化特征

胰腺实性假乳头状瘤具有独特的病理形态学特点，此瘤一般由囊实性区组成，实性区组织学上细胞较丰富，由大小较一致的、中等大小的圆或卵圆形细胞排列呈假乳头状，纤细的血管轴心围以1层或多层瘤细胞。细胞界限清楚，胞质弱嗜酸或透明，内含PAS阳性小球，核位于中心，可见核沟，核仁隐约可见，核分裂象少见，有报道细胞呈印戒细胞样[6]。间质有较丰富血管，并常见玻璃样变；囊性区出血坏死纤维化及黏液变性。另外肿瘤细胞间可出现胆固醇裂隙及异物巨细胞反应。

免疫组化是诊断肿瘤的关键，诊断此瘤须辅以免疫组化。经查阅国内例文献报道，总结出其中几项免疫组化可作为重要标记物，如Vimentin阳性表达率100.0%(60/60)，AAT阳性表达率89.5% (51/57),NSE阳性表达率84.4%(27/32)， CD56、CD10阳性表达率64.3%(9/14)，PR阳性表达率54.7%(29/53)，Syn阳性表达率45.8%(27/59)，AE1/AE3阳性表达率为21.6%(8/37),且为散在弱阳性，CgA阳性表达率11.1%(5/45)， S100阳性表达率5.6%(1/18)，EMA阳性表达率为0(0/12)。由此可见Vimentin、AAT、EMA可做为诊断实性假乳头状瘤的相对特异的免疫组化标记物。从SPTP的免疫表型分析，既有外分泌又有内分泌及局灶性上皮的多样性表达，但瘤细胞的组织学形态无明显差异，支持此瘤起源于胰腺多潜能干细胞学说[7]。尽管NSE、CD56、CD10、Syn、S100、CgA、PR、AE1/AE3没有特异性，但有必要性。

3.3 鉴别诊断

①无功能性胰岛细胞瘤：此瘤免疫组化Vimentin阴性，内分泌激素可有弱表达。②腺泡细胞癌：分化好的腺泡细胞癌需要与本瘤鉴别，前者多发于男性，免疫组化AE1/AE3常弥漫强阳性，Vimentin阴性。③胰母细胞瘤：此瘤多发生于男性儿童，肿瘤由上皮成分和间叶成分构成，在肿瘤中总可找到似胰腺的腺泡、腺样结构，若以腺泡排列的上皮细胞巢为主，常可见鳞状小体[8]，无假乳头状瘤结构；免疫组化结果显示胰酶阳性而Vimentin阴性。

3.4 治疗与预后

文献报道60余例SPTP绝大多数术后能被治愈。本组术后随访4例30～114个月，无复发，与文献报道的一致[9]。但少数病例生物学行为活跃，侵犯周围组织与器官，提示具有低度恶性，甚至有发生淋巴结、肝、结肠转移的报道[10]，所以建议密切随访，加深对此瘤预后的判断。

[1] Frantz vk.Tumours of the pancreas in :atlas of tumor patholo-gy 〔M〕.Washington DC:Armed Force Institute of Pathology,1959 ： 32.

[2] KIimstra DS,Wenig BM，Heffes CS.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas:a typically cystic carcinoma of low malignant potential〔J〕.Semin Diagn Pathol，2000，17(1):66.

[3] 孟宇宏，虞积耀.胰腺实性假乳头状瘤〔J〕.诊断病理学杂志，2009，16(5)：321.

[4] Pettinato G，Di Vizio D，Manivel Jc,et al.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas :a neoplasm with.Distinct and highly characteristic cy-tological features〔J〕.Diagn Cytopathol，2002,27(6):325.

[5] Ishikawa O，Ishiguro S，Ohhigashi H,et al.Solid and papillary neoplasm arising from an ectopic pancreas in the mesocolon〔J〕.Am J Gastroenterol,1990,85(5):597.

[6] 李里香，黄传生，张文昌,等.胰腺实性假乳头状瘤临床病理分析〔J〕.临床与实验病理学杂志，2005，21(5)：588.

[7] Balercia G，Zamboni G，Bosina G，et，al，Solid-Cystic tumor of the pancreas an extensive ultrastructural.Study fourteen cases 〔J〕.Jsubmicrosc Cytol Pathol，1995,27(3):331.

[8] 师 杰，钟定荣，崔全才，等.胰腺实性假乳头状瘤〔J〕.诊断病理学杂志，2005，12(5)：321.

[9] Jiang J，Gonzalez M,Hartman GG.Pathologic quiz case:a 13-year-old girl with an abdominal mass following trauma.Solid-pseudopapillary carcinoma of the pancreas〔J〕.Arch Lab Med,2003,127(9):399.

[10] 栾 汛，李 功，宋金筠，等.胰腺囊实性肿瘤的免疫组化及超微结构观察〔J〕.临床与实验病理学杂志，2001，17(5)：412.