辨证治疗胆总管结石 126例*

易新平 广西自治区柳州市中医院肝胆外科 (柳州 545001)

我院肝胆外科 2005年 1月～ 2007年 12月间,行ERCP、EST(经十二指肠镜逆行胰胆管造影并乳头切开取石术)并用利胆排石中药治疗胆总管结石 126例次,疗效满意,现报道如下。

临床资料 126例均为我科住院患者,男 79例,女 47例;年龄 34～85岁;入院前所有患者经超声、CT、磁共振证实为胆总管结石,结石单发 49例,多发77例;入院时患者均有腹痛,109例患者黄疸指数升高,以直接胆红素升高为主,79例患者有皮肤粘膜及巩膜黄染,49例患者有发热,51例患者有恶心呕吐症状;126例患者中伴化脓性胆管炎 10例,伴急性胆源性胰腺炎 17例,血淀粉酶明显升高 51例。

治疗方法 全部患者应用电子十二指肠镜检,诊断性 ERCP明确诊断后,126例患者均行十二指肠乳头括约肌切开(EST),以不切开缠头皱囊为准,患者状况好者同时行胆总管取石术,结石直径大于 1.0cm者,行碎石器碎石后,用取石网篮或球囊将结石取出,结石直径＜1.0cm者,直接用网篮将结石取出,有明显脓栓者亦用取石网篮拉出;术后即予利胆排石中药辨证加减口服,2次/d,连用 10～ 15d。重症患者予禁食,不禁药、补液、抗炎、制酸治疗 2～ 3d。 术后 3d内观察腹部症状、体温变化,每日检测血常规、肝功、血清淀粉酶等指标。

肝郁气滞型 症见两胁胀痛,牵引右肩背不适,口苦咽干,心烦,或低热腹胀,舌苔薄黄,脉弦等,或无任何症状。用疏肝解郁,利胆排石法。方药:柴胡、香附、赤白芍、延胡索各 12g,郁金、厚朴、鸡内金各 15g,枳壳、金钱草 30g。低热者加丹皮、栀子各 12g。

肝瘀胆滞型 症见右上腹疼痛反复发作,心烦口苦,舌质黯或有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。用活血化瘀,利胆排石法。方药:乳香、没药各 10g,大黄 12g,丹参15g,穿山甲片 10g(研粉),威灵仙、当归、川芎、柴胡、香附、郁金各 12g,枳壳、鸡内金、延胡索各 9g,玄参、赤芍各 12g。呕吐甚者去乳香、没药加竹茹 12g,陈皮 9g。

肝胆湿热型 症见右上腹绞痛,拒按,或牵引肩背,口苦纳呆,尿赤或伴黄疸,大便干或粘腻,甚或高热寒战,面目身黄,苔黄腻,脉濡数或弦数。用清热化湿,利胆排石法。方药:龙胆草、全栝蒌、丹皮、黄芩、郁金、海金沙、败酱草各 12g,茵陈 30g,金钱草 45g,虎杖、蒲公英各 15g,白花蛇舌草 18g。呕吐加姜半夏 9g;便秘加芒硝 9g;痛甚加三七 9g;纳呆加焦三仙各 12g。

胆腑郁滞型 症见胁肋胀痛,咽干口苦,纳呆腹胀,大便干结,发热不甚,舌红苔黄,脉弦。用通腑通降,利胆排石法。方药:大黄、枳实、川楝子、柴胡、黄芩、郁金各 12g,茵陈 30g,金钱草、蒲公英、紫花地丁各 15g等。发热者可加石膏 30g。

肝郁脾虚型 症见右上腹胀痛,神疲乏力,畏寒肢冷,纳呆,便溏,舌淡胖,苔薄白,脉沉细。用疏肝健脾,利胆排石法。方药:党参、金钱草、黄芪各 18g,山楂、茯苓 12g,白术、鸡内金 15g,干姜 9g,炒谷芽、麦芽各 30g等。

疗效标准 临床治愈:症状和体征消失,B超检查结石消失;显效:症状和体征减轻,B超检查结石减少达 1/2以上,或结石变小在 1/2以上;有效:症状和体征减轻,结石较前减少变小;无效:无变化。

治疗结果 本组胆总管取石成功率 100%。术后3d内所有患者体温降至正常,一周后复查 B超或 CT示胆总管结石消失。患者黄疸指数、血清淀粉酶 3d内完全降至正常值范围内,腹痛、恶心呕吐等症状消失。

讨 论 胆总管结石症是临床常见的一种疾病,往往合并胆管炎甚至胰腺炎,重者可影响生命。在内镜技术应用之前,除剖腹手术外,也采用中西医结合利胆排石治疗,加西医抗炎治疗,但疗效欠佳,尤其对结石直径大于 1.0cm的患者效果较差,且容易引起结石嵌顿,并发化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎。一旦合并结石嵌顿、化脓性胆管炎的患者,外科切开取石是首选的办法,但手术创伤大,住院时间长,不易被接受,要求做到既能有效排石,又能减少损伤。随着内镜介入治疗技术的发展和不断完善,内镜介入已成为治疗胆总管结石症的主要手段,内镜下可以进行十二指肠乳头括约肌切开或乳头括约肌球囊扩张术,解决结石排出道梗阻,对于略大结石也可以气囊导管取石术、网篮取石以及碎石器碎石。对于遗留破碎结石,易造成复发。

我院采用中药利胆排石,中医药治疗本病无明显毒副作用,肝郁气滞型所用柴胡、香附、郁金、枳壳有疏肝解郁之功;金钱草、鸡内金重在利胆化石;疏肝不忘利胆,诸药合用,以达促进胆汁排泄,结石排出之效。肝瘀胆滞型,药用乳香、没药、丹参活血化瘀,行气化石;当归、川芎养血活血,促进血运;延胡索、赤芍缓急止痛;虎杖、郁金行气活血利胆;丹皮清热活血散瘀;威灵仙以走窜消利为能事,治血凝气滞的胁痛,效专力宏。肝胆湿热型,药用龙胆草专泻肝胆之火,凡属肝经热邪为患,用之神妙;全栝萎长于清邪热、下滞气、散郁结。用此法需注意胆管阻塞,邪毒壅盛,肝胆受损,虽然病根在结石,但治疗不能急于排石,盲目排石,适得其反。因毒热不清,胆管炎症不除,结石难下。故首先给予清热化湿解毒之品,功效显著。胆腑郁滞型,药用促炎症消减,重用大黄通腑利胆,泻胃腑利于胆气下行,肠胆同泄,并具清热解毒之功;川楝子苦寒入肝经,既可行气止痛,又可清热除湿,而无温燥之弊;金钱草清热解毒,利胆退黄,为肝胆结石必用之品;诸药合用,荡涤积滞,因势利导,排石之出。肝郁脾虚型,药用党参、黄芪、茯苓、白术,肝脾疏泄畅达,胆管收缩有力。另加鸡内金、山楂、金钱草健运脾胃,消积化石,兼顾脾胃,调扶正气,攻补兼施,使胆汁排泄通畅无阻则结石得以消散。治疗肝内胆管结石与西医不能机械地对号入座,若想获较满意疗效,应按照中医学的理论,辨病与辨证相结合。

排石中药的应用可以尽快地恢复肝脏的分泌功能及促进胆汁的排泄,肝脏分泌功能的改善增加了胆汁的分泌量,这大大改善了胆管的自洁作用,临床上对消除患者术后腹胀满、大便燥结的热毒炽盛症状起到了独特的作用,在胆总管结石合并有化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎的重症患者,利胆排石、通腑解毒的中药作用尤显突出。通里攻下中药对降解腹内感染患者循环和消化道中的内毒素,降低血清 TNF含量有显著作用。术后及时应用中药治疗能尽快地清除胰胆管内残余结石及淤滞的胆汁和胰液,减少了临床上抗生素应用的时间,缩短了住院周期,大大降低了患者的治疗费用。