腰大池持续引流治疗儿童后颅窝肿瘤术后重症颅内感染 26例

中国医科大学附属盛京医院神经外科(沈阳 110004)魏翔泰 陈 铎

儿童后颅窝肿瘤约占儿童颅内肿瘤的 60%～70%[1]。随着显微外科技术的发展,儿童后颅窝肿瘤手术效果较好,但术后的重症颅内感染不但对患儿的生活和生理造成了严重的影响,而且给家庭带来了经济和精神上的负担。我院自 2006年 9月至 2009年 4月应用腰蛛网膜下腔持续引流治疗儿童后颅窝肿瘤术后重症颅内感染共 26例,疗效满意,现将结果分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 26例均为后颅窝肿瘤术后,其中男 14例,女 12例;年龄 4～ 15岁。均具备以下情况:术后 5～ 9d,头疼加重,降颅压后头疼缓解,体温持续 38.5℃以上;血常规 WBC计数在 (12.5～20)×109/L间;反复腰穿 3次以上;脑脊液常规检查,白细胞计数在(200～ 1500)×106/L之间,蛋白定量为 1.0～ 3.1g/L,颜色混浊。

2 治疗方法 采用常规腰穿方法,取 L4～5间隙穿刺,局麻下用 18号硬膜外套管针穿刺,至腰大池蛛网膜下腔。将进口软质硅胶管置入腰大池内 6～ 8cm左右,导管引流通畅后拔出套管。固定引流管,导管尾端通过阀门连接无菌瓶。

3 引流管护理 由于引流放置时间较长,常需要 5～ 13d左右。预防导管放置所致的逆行感染至关重要。护理中应做到:①每日用消毒剂行空气消毒,每日对床位用消毒剂湿擦湿扫消毒 2次。②每日更换无菌引流瓶,防止引流液倒流。③引流管出皮肤处,硬膜外导管与调节阀接口处每日用碘酒消毒 2次,消毒后用无菌纱布包裹。④引流管与引流瓶连接处使用酒精纱布包裹,定时用酒精滴洒保持纱布湿润。⑤进行各种操作如抽液、冲洗时,应严格无菌操作。⑥多观察,防止引流不畅或引流管堵塞。由于引流管比较细,如果脑压不高,脑脊液含蛋白量较高或引流管有扭曲就容易导致引流管堵塞,而引流管堵塞则起不到治疗作用。因此对引流情况要注意多加观察。应定时用无菌生理盐水冲洗导管,一般每隔 3～ 4h冲洗 1次,如果引流脑脊液特别稠浓则应 1～ 2h冲洗 1次,以防止堵塞发生。如果发现引流液突然变清、变黄或停止流动,应怀疑堵塞。但首先要排除引流管打折,然后再考虑管腔堵塞。对已发生堵塞的患者应先给予冲洗,如不能再通,则应更换引流管。⑦同时保持适当的引流量对保证持续引流效果有重要意义。引流量不够,起不到治疗作用;太多容易导致低颅压综合征。持续引流量应控制每日 100～200ml左右。引流量调节主要通过调整引流瓶与头部相对位置的高低,一般来说引流高度应低于漏口 2～15cm。引流速度原则上以保持漏口无脑脊液流出的速度为宜。

结 果

本组患者采取腰大池置管持续引流配合全身应用敏感抗生素,患者体温最快于置管后 1d下降至 37℃左右,平均 6.5d降至正常,脑脊液白细胞计数明显降低,引流脑脊液颜色清亮,脑脊液常规及生化检查 3次正常时拔管。经腰大池持续引流 5～ 13d,其中 12例未发生引流管梗阻,仅需置管 1次,引流时间:5～ 13d,另6例发生梗阻,2例因引流管受压打折,6例因引流液较浑浊,需置管 2次以上(其中 2例 3次),引流时间:8～ 13d。 7例有下肢疼痛症状 ,拔管后症状消失,无下肢瘫痪并发症的发生。 26例全部治愈。

讨 论

神经外科术后的颅内感染合并脑脊液漏是神经外科开颅术后常见的并发症,其发生率可达 2%～ 6%,尤其后颅凹手术后感染发生率更高[1]。颅内感染的发生时间长短不一,以术后 3～ 7d为多,本组颅内感染的病例有 85%在此期间发生。后颅凹手术,由于解剖结构复杂、暴露困难、手术时间长、脂肪肥厚、以及容易发生脑脊液漏等都是造成术后感染率升高的因素。国外资料报道幕下开颅术颅内感染发生率是幕上开颅的6倍。国内学者报道后颅凹开颅术后感染率为 16.1%。而术后颅内感染虽不常见,但常可危及生命。如果患者术后体温很高,持续不降,或者有增加趋势,或波动大,特别是伴有颈项强直,意识障碍,出现新的神经症状或有脑脊液漏形成,此时应怀疑颅内感染的可能。诊断术后颅内感染的脑脊液白细胞标准为 100×106/L,且最少伴有 50%的多形核细胞,或无论多形核细胞比例多少,而脑脊液细胞记数达 800×106/L。脑脊液糖含量对于术后颅内感染诊断价值不大,由于脑脊液培养需 2～3d,所以脑脊液白细胞记数增高可用于决定最初的治疗方案[2]。

保证治疗的安全性和提高疗效,在治疗过程中,还应注意控制脑脊液的引流量和速度,以免引发脑疝、颅内血肿、颅内积气或脑血管痉挛等。在成人和儿童,脑脊液的生成率为 0.35～ 0.4ml/min[3]。结合文献报道的经验[4～5]及儿童的生理特点,我们分别将引流量控制在 100～ 200ml/d,结果均可达到有效的引流,同时无脑疝、颅内血肿等的发生,故认为儿童腰大池引流量控制在 100～ 200ml/d为宜。

在以往治疗中,由于多数病人需要反复多次腰蛛网膜下腔穿刺释放脑脊液,操作繁琐,给病人带来很大痛苦,尤其是儿童不配合,给反复腰穿带来了困难,延误治疗。与传统方法相比较,应用腰蛛网膜下腔置管引流治疗术后颅内感染及脑脊液漏,不但可以明显减少腰穿次数,避免了频繁操作引发的逆行感染,而且由于可将感染的脑脊液持续引流至体外,起到对有炎症的脑脊液冲洗置换作用。同时可促使脑脊液外漏的方向转移,降低颅内压,又能保持漏口干燥,脑脊液外流后能加速漏口处肉芽组织形成,这些因素都能促进漏口的愈合[6]。有学者对颅内出血病例采用脑室外引流与腰大池引流合并治疗,认为可加快颅内血液清除速度[7～8],但这种方法不适于儿童颅内感染病例,因为:①儿童脑室外引流手术需全麻,可能加重患者创伤;②脑室外引流可能造成感染在颅内播散,引起致命的脑室炎。本组 26例儿童由于采用了腰大池持续引流脑脊液,颅内感染经过数天的引流后均告治愈,而脑脊液漏在腰大池外引流术后 5～13d均能停止,平均 9d。同时,腰大池持续引流脑脊液使颅内感染及脑脊液漏病人可免受反复腰穿和再开颅手术的创伤,缩短了治疗时间。

儿童后颅窝肿瘤术后重症颅内感染,临床治疗非常困难,采用腰大池置管持续引流治疗重症颅内感染方法简单、疗效确切、并发症少,明显提高了颅内感染的治愈率,值得临床推广应用,但本组病例数少,建议进一步加大研究范围。

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