硼替佐米治疗恶性浆细胞肿瘤的临床观察与护理

任爱芝，黄洁敏，陈 字

(复旦大学附属华山医院，上海 200040)

多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)是一种发生于中老年的恶性浆细胞肿瘤，约占所有血液系统恶性肿瘤的10%[1]。联合化疗及自体造血干细胞移植虽然提高了多发性骨髓瘤的缓解率并延长了患者的生存期，但最终均复发并对化疗产生耐药;而且随着化疗次数的增加，预后越差[2]。因此恶性浆细胞瘤的治疗成为血液病中亟需解决的难题之一。硼替佐米(bortezomib，商品名:Velcade，万珂)作为第一个应用于临床的蛋白酶体抑制剂，被大量临床研究证实，可通过多种机制杀伤骨髓瘤细胞并具有显著疗效[3]。但硼替佐米可致血小板减少及末梢神经炎。为加强应用硼替佐米后的临床观察，我们总结了我科 2007年 2月—2009年 10月收治的 20例恶性浆细胞肿瘤患者应用硼替佐米治疗后的护理体会，现报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2007年 2月—2009年 10月我科收治恶性将细胞肿瘤患者 20例，均经骨穿、血清(尿)免疫球蛋白、血清(尿)免疫固定电泳、影像学和同位素等方法确诊为恶性浆细胞病，中位年龄 57岁。20例患者中，原发性浆细胞白血病(plasma cell leukemia，PCL)2例，MM 18例(其中难治性MM 10例、初治MM 8例)。MM中，IgG型12例，IgA型4例，轻链型2例;按Durie-Salmon分期标准:ⅢA期16例、IIA期2例。

1.2 治疗 10例难治性MM患者，既往接受化疗中位疗程数6(2～11)个。2例原发性PCL、10例难治性MM以及4例初治MM，采用VD方案(V:硼替佐米1.1～1.3mg/m2，d 1、4、8、11;D:地塞米松 30mg/d，d1～4，8～11)或VDT方案(VD+T:沙利度胺100～150mg/d，d1～28)。4周1个疗程，另4例初治MM，采用PVADT方案(硼替佐米1.1～1.3 mg/m2，d1、4、8、11;长春地辛 1mg/d，d1～4;脂质体阿霉素20mg，d1、3;地塞米松30mg/d，d1～4，8～11;沙利度胺100～150mg/d，d1～28)。4周1个疗程。其中 8例接受过沙立度胺治疗;2例原发性PCL用VACD方案加沙立度胺治疗2疗程无效后改用硼替佐米治疗。

1.3 不良反应 硼替佐米的不良反应分级参照美国国立癌症研究所(NCI)Common Term inology Criteria for Adverse E-vents(CTCAE version 3.0)制定的标准。20例患者中，发生血小板减少 5例，其中 1例达 Ⅳ度;发生神经毒性反应 7例，其中 1例达Ⅲ度;发生带状疱诊 5例，其中 1例伴真菌性肺炎;发生胃肠道反应 8例，其中出现Ⅰ度腹泻 2例;发生水肿1例。

1.4 结果 20例患者中，1例因经济原因仅接受 1个疗程的硼替佐米治疗，症状部分缓解，4个月后 MM病情进展。坚持治疗的 19例患者均无肿瘤进展或反复。

2 护理

2.1 知情同意 患者使用硼替佐米前，我们详细告知患者硼替佐米的适应征、用法、用量、疗程和不良反应。尤其是本药价格昂贵，还未进入医保，属于全自费。让患者充分了解后签署知情同意书。

2.2 不良反应的观察

2.2.1 血液学毒性 硼替佐米主要不良反应为血小板减少。20例中有 18例患者血小板较用药前基线值有所降低，其中有 4例患者出现Ⅰ度血小板减少(血小板 75～100×109/L)，停药后 1周内自然恢复正常;1例出现Ⅳ度减少(血小板低于 10×109/L)，该病例在化疗前因疾病进展血小板已经下降。对此，我们密切动态监测血象，嘱患者绝对卧床休息，防止碰撞，并保持大便通畅。教会患者学会自我观察和自我护理，如告知患者血常规的正常值范围，低于 50×109/L应卧床，低于 20×109/L要绝对卧床制动。了解出血点和皮疹的鉴别点;了解颅内出血的征象:头痛、呕吐、呼吸急促、意识障碍;指导患者勿用牙签剔牙，用软毛刷刷牙;勿用手指抠鼻痂;进食无骨无刺的软食;观察大小便的色泽;穿刺点压迫止血时间要延长至 5m in以上等。密切注意皮肤、黏膜，如有出血点、瘀点、瘀斑，鼻腔出血，牙龈出血等，及时汇报医师给予处理。经有效的护理及单采血小板的输注，2周后该患者的血小板计数升至70×109/L。

2.2.2 神经毒性 神经毒性的发生较为多见，有 6例患者出现一过性、轻微手指麻木，我们告知患者此系药物引起，能自然缓解，嘱其避免紧张;另有 1例患者神经毒性表现为四肢神经性疼痛，在疼痛剧烈时，患者难以忍受。我们在护理时给于心理暗示，每 4小时疼痛评估 1次，生活上给予关心、协助;疼痛评估≥5分时，通知医师，遵医嘱予芬太尼止痛贴剂治疗，严密观察。该患者停药后 1周症状逐渐消失。

2.2.3 胃肠道反应 本组患者中，8例患者纳差明显，5例有Ⅰ度恶心，2例出现Ⅰ度腹泻。有恶心的患者嘱其卧床休息，深呼吸，生活给予协助，予进食清淡易消化食物，少量多餐。注意保持口腔的清洁，也可应用止吐药如欧贝控制呕吐。对腹泻患者便后清洗肛周，保持局部清洁干燥，并用金霉素眼膏局部涂抹。为防止感染，在用药期间，我们指导患者每晚用1∶2 500洗必泰坐浴 20m in，效果较好。胃肠道反应症状在停硼替佐米药物后自行缓解。

2.2.4 水肿 其中 1例患者用药后出现较为严重的面部和四肢水肿，并有少量胸水，但无感染证据，经口服小剂量利尿剂，加强观察、记录用药后尿量及水肿消退情况。该例患者经治疗后症状减轻，停药后水肿缓解，在下 1个疗程硼替佐米治疗时再次出现相似症状，我们给予相同的治疗和护理。

2.2.5 感染性毒性 有 5例患者首次应用硼替佐米治疗后出现带状疱疹，发生部位分别为左侧背部、右上肢和右下肢，在疼痛剧烈时，患者烦躁不安，我们给予按摩疼痛部位，松解疼痛肌肉的紧张，行气活血、通畅经络、改善局部组织代谢，加上心理暗示、松弛疗法及抗病毒药物的治疗，2周后症状得以控制。另外 1例患者在硼替佐米第 3个疗程后出现真菌性肺炎，予密切观察呼吸系统症状，并积极给予伊曲康唑抗真菌治疗，使用此药前后均用生理盐水冲管，严格控制点滴速度，保证剂量，该患者 1周后痊愈。所有这 6例感染均发生在外周血白细胞计数和分类正常期间。可能的机制是硼替佐米抑制了免疫细胞的活性[4]，从而造成病毒、真菌等病原机会感染率的增加。所以，对于有条件的患者我们安排居住在层流室里，限制探视，严格执行消毒隔离制度，积极做好感染的预防。

2.3 PICC导管的护理 本组20例患者均留置了PICC导管，确保了硼替佐米等药物的有效输注。硼替佐米为白色粉末状，需用3.5m L生理盐水完全溶解后用10mL以上的空针抽吸，在 3～5 s内通过静脉导管注射，随后用盛有生理盐水的20m L注射器脉冲式冲管，防止药物沉积在PICC导管壁内引起堵管。也有效防止了药物外渗和静脉炎的发生。

2.4 心理护理 本组患者均为中老年患者，由于职业和性格的不同及文化程度的差异等，患者所表现出的心态及对疾病的承受能力有所不同。而医护人员对患者的支持在其疾病的康复中起着举足轻重的作用[5]。有 1例患者在治疗的第 3个疗程曾与家属表示，病程长，费用高，不知预后如何，不愿继续治疗。家属不愿半途而废，我们了解后，耐心地倾听了患者主诉，仔细的讲解疾病及药物的有关知识，解疑释惑，并请治疗效果好的患者做现身说法。在与患者沟通时称呼老先生，在生活方面多给予关心，自然地拉近了护患关系，使患者精神轻松，继续接受了治疗。另外，硼替佐米价格昂贵，在使用时要严格遵照药物操作规程，加强药物的指导、宣教，使用前、中、后仔细核对，何时使用、多少剂量、注射速度，让患者一目了然、使其安心、放心。

3 小结

硼替佐米在恶性浆细胞病中的疗效显著，与化疗没有交叉耐药;能够延长患者的生存期，为MM提供了一种新的方法。虽然有许多不良反应，但经过积极有效的观察、预防和护理，患者耐受良好，临床应用安全[6]。但在临床观察和护理中要做到:①加强医护人员的无菌观念，强化层流病房的消毒隔离制度，严格预防、控制感染;②认真做好PICC导管的维护，防止发生药液渗漏、脱管、堵管现象，保证硼替佐米等药物的顺利输注;③密切观察病情，细致入微地做好出血、口腔、肛周、疼痛的护理，降低患者痛苦，更好配合治疗;④给予更多心理上的支持，尽可能消除患者的焦虑、疑虑，从而不断的树立起战胜疾病的信心和勇气。

[1]侯健，傅卫军.多发性骨髓瘤及其相关疾病[M].上海:上海科学技术出版社，2002:1.

[2]Richardson PG，Barlogie B，Berenson J，et al.Extended follow-up of a phaseⅡtrial in relapsed，refractory multiple myeloma:final time-to-event results from the SUMMIT trial[J].Cancer，2006，106(6):1316-1319.

[3]Chanan-kena A，Miller K C.Velcade，Doxil and Thalidom ide(VDT)is an effective salvage regimenn for patients with relapsed and refractory multiple myeloma[J].Leuk Lymphoma，2005，46(7):1103-1104.

[4]Barlogie B，ZangariM，Bolejack V，et al.Superior 12-year survival after at least 4-year continuous remission with tandem transplantations for multiplemyeloma[J].Clin Lymphoma Myeloma，2006，6(6):469-474.

[5]占建华，章金辉，李水法，等.心理疏导疗法在改善老年慢性病患者应对行为中的作用[J].中华护理杂志，2007，42(7):587-590.

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