钩钢板联合喙锁韧带动力重建治疗肩锁关节脱位

李治国,陈志东,索木森,马志国,侯志强

(河北邯郸冀中能源峰峰集团总医院骨三科,河北 邯郸 056200)

肩锁关节脱位是一种常见的肩部损伤,大多为直接暴力所致。通常是由于暴力自上而下作用于肩峰所致。直接暴力引起肩锁关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带以及三角肌和斜方肌的损伤 ,导致肩锁关节不同程度的脱位。 Tossy等[1]将肩锁关节脱位分为Ⅰ～Ⅲ型。其中Ⅲ型因维持肩锁关节稳定所有解剖装置均遭到破坏,而导致肩锁关节完全脱位,属于重度脱位。需手术治疗。我科自 2003年 3月至 2009年 6月,共收治重度肩锁关节脱位患者 32例,均采取锁骨钩钢板内固定联合止点外移动力重建喙锁韧带的治疗方法,随访 6个月～3年,均取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例共 32例,均为Ⅲ型肩锁关节脱位。男 21例 ,女 11例 ;年 龄 17～61岁 ,平 均 35岁。左 侧17例 ,右侧 15例;摔伤 13例,砸伤 19例。

1.2 手术方法 采取颈丛联和臂丛麻醉,麻醉生效后,患者取仰卧位。手术入路:平行于锁骨远端 1/3前方切口,延至肩峰后弧形向下,切口长约 12 cm,在肩峰及锁骨前缘骨膜下剥离三角肌及斜方肌显露肩锁关节、锁骨及喙突。术中见肩锁关节囊,肩锁韧带、喙锁韧带完全断裂,肩锁关节内软骨盘碎裂。锁骨远端向上方移位,肩锁关节重度脱位。切除肩锁关节内破碎软骨盘,清理关节内夹杂的软组织,部分为关节囊及肩锁韧带,清理时予以保留。将钢板钩端紧贴肩峰皮质插入肩峰后下方,近端钢板压住锁骨远端,复位肩锁关节。于钢板上钻孔并拧入螺钉,牢固固定肩锁关节。于喙突上显露肱二头肌、喙肱肌及胸小肌肌腱止点。于喙突外侧缘骨膜下分离肱二头肌及喙肱肌止点,组成联合肌腱。向远端游离3～4 cm。于锁骨外端前侧面凿除皮质,并凿出一个浅沟,于浅沟处自前向后钻 2骨孔。粗可吸收线编织缝合联合肌腱,并自骨孔处引出,拉紧,于后侧打结。放置引流,逐层缝合。术毕。

1.3 术后康复 术后三角巾悬吊患肢 4周,期间上肢肌肉行等长收缩练习。4周后辅助活动肩关节。6周后可主动活动肩关节并可从事一定工作。 12～18个月拆除内固定物。

1.4 功能评定 疗效评估采取 Poigenfurst的疗效评价标准[2],优:于对侧相比,最大活动限制小于等于 10°,无任何不适主诉,全方位运动适应性。放射学表现为无脱位。良:于对侧相比,最大活动限制小于 20°,负重时轻度不适 ,全方位运动适应性。放射学表现为无脱位,半脱位至锁骨直径的 1/2高度。差:于对侧相比,最大活动限制大于等于 20°在正常活动或休息时感不适,明显减少的活动适应性,放射学表现为脱位。

2 结 果

本组患者平均随访 6个月～ 3年,平均 15个月。取出内固定后,肩锁关节无脱位,优 28例 ,良 4例,优良率 100%。

3 讨 论

肩锁关节由肩峰内缘与锁骨肩峰端构成,其稳定性由肩锁关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带以及三角肌和斜方肌腱性组织共同维持。Urist对肩锁关节相关韧带解剖及生物力学研究发现,切断肩锁韧带及关节囊后,外力可使肩锁关节出现前后向脱位,而切断喙锁韧带后则可出现肩锁关节上下脱位[3]。故可认为:肩锁韧带及关节囊起前后方向的稳定作用,而上下的稳定作用主要由喙锁韧带来维持。肩锁关节存在 5°～8°微动[4],可做前后及旋转动作 ,故术后是否保证肩锁关节存在活动是保证手术成功的重要衡量标准。

恢复肩锁关节的解剖结构,到目前为止有很多方法,并且均起到了一定的手术效果。早期应用克氏针内固定、克氏针张力带或螺钉固定等方法,但上述方法无一例外固定了肩锁关节,使其丧失了微动的关节功能,术后对肩关节的运动造成了一定影响。且克氏针内固定并非牢固,曾有国内文献报道克氏针游走病例。随着内固定器材的发展,锁骨钩钢板以其独特的优越性迅速得到广泛应用。钢板设计的力学特性:远端钩插于肩峰下方,而近端钢板固定于锁骨表面 ,利用杠杆的力学作用恢复肩锁关节的解剖对应关系,保持了纵向稳定性。肩锁钩与钢板主体的前后向夹角,可有效保持关节的前后稳定性。优点:a)远端的螺钉固定使锁骨处于相对稳定状态,为周围韧带愈合提供了相对稳定无张力环境,提高了伤处愈合质量[5]。 b)锁骨钩端扁平且光滑,允许被固定的肩锁关节有一定的微动度,保留了肩锁关节的生理活动[6]。c)稳定的内固定允许肩关节早期功能锻炼,防止周围肌肉萎缩,提高生活质量。

韧带修复是决定手术后期是否成功的关键。我科初期未修复韧带而进行单纯复位内固定的患者,后期取出内固定后均存在轻度肩锁关节移位,并于活动时感到不适及自觉力量减退症状。目前,修复韧带有多种方法,肩锁韧带及关节囊的直接缝合、喙肩韧带转位修复喙锁韧带,阔筋膜及掌长肌腱代喙锁韧带和动力重建喙锁韧带等。但在手术过程中不当的剥离均对肩锁韧带有不同程度的损伤,所谓肩锁韧带的原位缝合大多为瘢痕连接,效果较差,且对纵向稳定的作用不确定。喙锁韧带位置较深,直接修复困难。喙肩韧带转位修复喙锁韧带也起到了良好的效果,但该术式为静力学固定。并且Sloan等[7]对比了转移喙肩韧带和转移联合肌腱外侧半重建喙锁韧带两种方法的生物力学性质,研究表明联合肌腱的强度比喙肩韧带更接近于喙锁韧带。我科采取止于喙突之联合肌腱外侧半上移固定于锁骨外侧端,完成对喙锁韧带的重建。通过肌肉收缩及上肢的重力使肩锁关节达到复位,并有效固定属于动力学固定[8]。本术式将喙肩韧带于锁骨的止点外移 ,固定于锁骨远端,增加了作用力臂,使动力更强。维持关节的纵向稳定。通过锁骨钩钢板的固定及肩锁韧带的修复可达到横向稳定,属于静力学固定。本术式固定牢靠,早期恢复肩关节功能,韧带修复效果确切,后期疗效满意,可广泛应用于重度肩锁关节脱位。

术中注意事项及并发症的预防:a)彻底清除关节内软组织,游离关节软骨及破碎软骨盘,残存的软组织后期可引发肩锁关节炎。b)锁骨钩尖端应紧贴肩峰皮质下方插入肩峰后下方 ,不当的位置可引发肩关节活动时疼痛,刘宪民等[9]报道因岗上肌肌腱与钩端产生摩擦所致关节疼痛。c)游离联合肌腱时长度适宜,过短导致联合肌腱上移困难,而过长有损伤肌皮神经的风险,我科掌握的长度为 3cm左右。有报道认为动力移位可造成肩锁关节过度复位,发生肩锁关节蜕变,导致创伤性关节炎,本组病例尚未发生。我们经临床观察后认为,有效控制联合肌腱游离长度及张力可预防此并发症。d)术中减少对三角肌及斜方肌的剥离,同时保护肩锁韧带及肩锁关节囊。此对保持肩锁关节的稳定起重要作用。e)移位肌腱固定牢固,将锁骨止点部皮质凿除及制成浅沟状以增加愈合率。 f)早期功能锻炼,防止术后黏连,限制肩关节活动。

[1]Tossy JD,Mead ND.Acromioclavicular Separation,useful and piratical classification for treatment[J].Clin Orthop Relat Res,1963,28:111.

[2]Ernst S,Nikolaus S,Karl H,et al.Repair of complete acromioclavicular Separations using the acromioclavicular hook plute[J].Clin Orthop Relat Res,1995,314:134.

[3]侯春林,王诗波,吴韬.锁骨外科学 [M].北京:人民军医出版社,2004:107.

[4]荣国威,王承武.骨折 [M].第 1版.北京:人民卫生出版社,2004:596.

[5]陈学明,周忠.肩锁钩钢板治疗锁骨外侧端骨折和肩锁关节脱位 [J].创伤外科杂志,2004,6(2):137.

[6]焦玉峰,郭延章,杨德勇 ,等.AO锁骨钩钢板内固定结合喙锁韧带重建治疗Ⅲ度肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志,2005,11(1):61-62.

[7]Sloan SM,Budoff JE,Hipp JA.Coracoclavicular ligament reconstruction using the latreral half of the conjoined tendon[J].J Shoulder Elbow Surg,2004,13(2):186-190.

[8]Lin B,Lian KJ,Guo LX,et al.Comparative study on treatingcomplete dislocation of acromioclavicular joint with three different methods[J].Chin J Traumatol,2004,7(2):101-107.

[9]刘宪民,张贺恒,刘松波,等.肩锁关节脱位两种方法疗效比较 [J].中国矫形外科杂志,3003,11(5):310.