解剖钢板治疗累及距下关节的跟骨骨折

张小刚,张建国,郭岩凤

(北京市密云县医院骨科,北京 密云 101500)

跟骨骨折是足部常见骨折 ,约占全身骨折的 2%,关节内骨折占跟骨骨折的 70%～75%。由于跟骨骨折所受暴力较大,骨折类型也复杂多样,常累及距下关节。自 2004年 2月至 2007年 12月,共收治累及距下关节的跟骨骨折 26例 (28足),均采用解剖形钢板固定治疗,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 26例(28足),男 23例 ,女 3例;年龄20～ 52岁,平均年龄 36岁。高处坠落伤 22例,车祸伤 4例。术前均行跟骨侧位及轴位 X线片检查,并行跟骨 CT扫描。按照 Sanders分型[1],Ⅱ 型 15足,Ⅲ 型 11足,Ⅳ型 2足。

1.2 手术方法 一般在伤后 7～ 10d手术 ,如果局部存在较严重的水肿和张力性水疱则可延长至 14 d。采用腰硬联合阻滞麻醉,取侧卧位,患侧在上。双侧骨折者采用俯卧位。常规使用止血带以减少出血。跟骨外侧“L”形切口,按 Eastwood等[2]所描述的,即自外踝尖近端 5cm处,于腓骨与跟腱之间,向下平行跟腱走形,至外踝尖下方 1.5～2 cm处,弧形延伸至第 5跖骨基底部。切开皮肤、皮下组织,直到骨面,紧贴骨面行骨膜下锐性剥离,将皮瓣向上翻转,显露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节,于外踝、距骨颈和骰骨上分别打入 3根克氏针以牵开皮瓣,显露整个跟骨外侧面。先将跟骨碎裂的外侧皮质骨翻开,用骨膜起子或血管钳插入到压缩骨块下面,向上撬起下塌的后关节面,将其与距下关节面对合,以其为模具,直视下将移位的关节内骨折块准确复位,同时在跟腱与跟骨止点处插入 1根斯氏针从上往下压,恢复角和 Gissane角。再将外侧骨片向内侧挤压恢复其宽度。复位满意后选用跟骨解剖形钢板置于外侧,以松质骨螺钉固定。C型臂 X线机透视观察跟骨形态,关节面是否满意,冲洗。切口内置引流管 1根,缝合皮下时要做到严密缝合,切口用垂直褥式缝合,以防止术后切口内陷。

1.3 术后处理 常规静脉预防应用抗生素。抬高患肢适度行足趾活动及踝关节活动。术后 24～ 48h拔引流管,术后 3周拆线,3个月内不负重行走,3个月后根据 X线片结果确定部分或完全负重活动。

2 结 果

本组 26例(28足)均得到随访 ,随访时间 8～24个月,平均 13个月。按照 Maryland足部评分系统[3],术后功能优(90～100分 )14足 ,良 (75～89分 )10足 ,可 (50～74分 )4足 ,优良率 85.7%。术后切口渗出可持续 5～ 8d,本组 2例术后切口皮下积液 ,予换药伤口愈合。1例出现皮神经损伤症状,未予特殊处理。本组未发生钢板外露。

3 讨 论

3.1 跟骨 它是人体最大的跗骨,是足弓的重要组成部分,对人体的负重及行走至关重要。跟骨骨折大部分为关节内骨折。其主要是由于垂直压缩应力引起,导致跟骨高度丧失、宽度增加及距下关节面塌陷,X线片表现为o hler角及 Gissane角减小。对有移位的跟骨关节内骨折如果处理不当,可造成严重的功能障碍。目前以 CT扫描及跟骨侧位片作为主要的诊断手段进行骨折分类,以能否较好地恢复距下关节面及o hler角和 Gissane角作为治疗的标准。跟骨关节内骨折手术治疗可使跟骨形态及力线恢复正常。距下关节解剖复位,同时坚强内固定允许患者早期功能锻炼,能减少跟骨关节内骨折并发症的发生。大量的病例随访结果显示,切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折,其临床疗效明显优于非手术治疗[4]。本组临床观察中发现,用手术治疗跟骨关节内骨折临床疗效良好,优良率 85.7%。

3.2 手术适应证及手术时机的选择 Zwipp等[5]认为,目前切开复位内固定的手术指征为:关节内骨折并相关关节移位大于 1 mm,Bezes等[6]认为,对累及跟距关节面的跟骨粉碎性骨折进行保守治疗,移位的关节面无法复位,将来不可避免地引起距下关节创伤性关节炎,对关节的功能造成损害,同时由于跟骨宽度增加影响跟骨内外侧软组织结构,导致一些并发症的发生。

手术时机的选择:由于跟骨骨折常有明显肿胀,一般不宜急诊手术。可抬高患肢,足部冰敷。多数学者认为,伤后 7～ 10 d为最佳手术时机,此时足部已消肿,手术风险相对减小[7]。判断标准:皮肤皱褶试验——背伸踝关节足外侧皮肤出现皱褶为阳性,可行切开复位内固定术。

3.3 手术技巧 我们的体会是:a)手术操作精细,无菌操作。“L”形切口弧度不宜过小,为保护好皮瓣血供,手术时一刀切至跟骨表面,骨膜下锐性剥离,全层掀起皮瓣,避免皮肤与皮下组织剥离,切口要足够长,并以 3根克氏针固定在外踝、距骨颈及骰骨上以阻挡皮瓣,既获得最佳显露,又减少对皮瓣的损伤。b)切开复位内固定的目的就是恢复距下关节面的连续性。将跟骨外侧隆起的骨块掀起后,同时行跟骨牵引,直视下用骨膜起子或血管钳插入到压缩的骨块下面向上撬起下塌的关节面,以距下关节面为复位标准,将骨折块准确复位,并以克氏针临时固定。c)在跟腱与跟骨止点处插入 1根斯氏针从上往下压,前足跖屈,并用双手挤压跟骨两侧,恢复o hler角及跟骨宽度。d)选择大小合适的跟骨解剖形钢板置于跟骨外侧并用螺钉固定,分别固定于跟骨前部、跟骨结节和载距突部,对跟骨起维持和支撑作用,可达到牢固固定,防止跟骨高度、长度和宽度的丢失,减少跟骨的畸形愈合。

3.4 术后处理 由于跟骨所处的部位及切口的特殊性,手术后伤口内摆放引流管,从切口近端另戳口引出,以减少皮瓣的张力及皮瓣下的积血,避免伤口内形成血肿。通常引流管放置2～3d,引流较多时可适当延长放置时间。术后2～3 d主动行足趾及踝关节活动,术后 3周拆线。

4 结 论

波及距下关节移位的跟骨骨折,经跟骨外侧“L”形切口入路切开复位内固定,能最大限度的实现骨折复位,恢复后关节面的平整和跟骨的外形,减少后遗症的发生。

[1]Sanders R,Fortin P,Dipasguale T,et al.Operative treatment in120displaced intraarticular.Calcaneal fractures:Results using a prognostic computed tomogramphy scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,(290):87-95.

[2]Eastwood DM,Gregg PJ,Atkins RM,et al.Intra articular fracture of the calcaneum.partⅠ:pathological anatomy and classification[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75(12):183-189.

[3]Sanders R,Displaced.Intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(2):225-250.

[4]路迪生,康两期,丁真奇,等.累及距下关节跟骨骨折的手术治疗 [J].骨与关节损伤杂志,2004,19(7):460-461.

[5]Zwipp H,Rammelt S,Barthel S.Calcaneal fracturesopen reduction and internal fixation(O RIF)[J].Injury,Int J Care Injured,2004,35:46-54.

[6]Bezes H,Massart P,Delvaux D,et al.The operative treatment of in traarticular calcaneal fracture[J].Clin Orthop Relat Res,1993,290:55-59

[7]郑南生,黎早敏,林坚平,等.跟骨关节内骨折的手术干预 [J].实用骨科杂志 ,2005,11(1):79.