表格式护理电子文书的研制与应用

2010-04-12于冬梅杨亚娟卢根娣陈薇薇杨一敏

上海护理 2010年5期

于冬梅,杨亚娟,卢根娣,陈薇薇,杨一敏

(第二军医大学附属长征医院,上海 200003)

护理文书作为对患者病情过程的观察记录,是医疗文书重要组成部分,是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现,也是医疗诉讼中“举证责任倒置”的重要证据之一[1]。随着《医疗事故处理条例》的实施,护理记录书写类别和数量不断地增多和完善。然而资料显示,在当前护士人力不足的情况下,护理文书的质量难以得到保证[2-5]。今年卫生部办公厅《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》中明确提出“取消不必要的护理文件书写,简化护理文书”[6]。我院护理部根据临床护理工作现状,研发了表格式护理电子文书。有效减少了当前文书书写中普遍存在的漏填、漏签名、体温脉搏漏连线、术语使用不规范、药物剂量不准确或缺失,字迹潦草或涂改,与医师记录不符或矛盾等问题[3-4]。并减少了护理人员文字录入,方便临床操作。现将有关内容报道如下。

1 系统简介

系统共分5个模块,即整体护理录入界面:可处理单病人全部信息,如生命体征监测、出入量、提取医嘱等;全科患者护理录入:可集中录入全科患者的病情、治疗和护理措施;生命体征-病区录入、非医嘱出入量-病区录入和病区病情交班这3个模块均可集中录入全科患者的生命体征、出入量及交班内容。输出8种护理记录单,即一般护理单、危重护理单、神经外科专用护理记录单、神经外科一般护理记录单、出入液量记录单、血糖尿糖监测记录单、末梢循环观察记录单、病区病情报告单。该系统也可实现体温单的录入与输出,但因我院在“军卫一号”工作站建设中已经涵盖了体温单的录入与输出功能,故在本次护理电子文书研发过程中没有再重复研发。医师站可浏览全部护理信息,但无法修改。根据科室管理及患者病情需要可随时打印相关护理文书也可集中打印。

2 系统特点

2.1 表格式从录入、到输出,基本实现卫生部医政司表格式护理文书书写要求,《危重护理记录单》则完全实现卫生部医政司相关要求。

2.2 录入全面简单内容涵盖患者生命体征、用药情况、食物摄入情况、病情记录护理措施等各个护理环节。所有文字输入都支持字典方式输入;体征录入支持整个时间点数据复制录入;用药情况等治疗项目直接从医师站提取,无需护士站重复录入医疗信息,实现与医院HIS系统的无缝连接。

2.3 统计适时便捷可根据需要随时录入出入量,并随时准确掌握当前患者出入量,而不用等到12 h或者是24 h总结。

2.4 一次录入多方共享只需在相关界面录入一次信息,系统即可根据需要自动生成8种护理记录单中任意一种或几种,而无需更换界面重复录入。

3 实施应用

我院于2009年11月开始在4个病区试点运行,根据实行反馈,对软件不断调整完善,于今年6月推广应用于全院31个护理单元。目前全部护理单元均已取消了手工护理文书书写。运转至今,取得了很好的管理效果,大大节约了文书书写时间。

4 管理效果

4.1 节约书写时间该系统紧密贴合临床需求研发,通过最大限度实现信息共享,避免了现行护理文书书写中对于部分医嘱、治疗、护理数据的反复抄写,在确保了信息安全的同时更大大减少了文书书写时间,病区全部患者的文书书写量缩至30分钟左右。切实落实了卫生部马晓伟副部长“把时间留给护士,把护士留给患者”的指示以及《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》要求。

4.2 优化工作流程原则上日间文书录入由办公护士主要负责,使日间文书书写相对集中,保证了责任护士直接护理患者的时间,为临床护理质量的提升提供了奠定了坚实的基础。

4.3 提高病历质量数据库字典涵盖了各种疾病的临床表现、观察要点、护理计划、护理措施等内容,为护士提供了规范、标准、科学的理论支持,避免了以往病历书写中存在的术语使用不规范、描述欠准确、措施不充分、重点不突出等缺点[7];为低年资护士工作能力迅速提升提供了充分的信息资源。同时也避免了以往手工书写字迹凌乱、涂改多、格式不统一、反复抄写等缺点。

4.4 提升管理时效护理病历网络共享,为院内护理会诊、护理查房、病历质量监控、临床教学与科研工作的开展与推广构建了便利的信息平台。

4.5 信息安全有保障电子病历存储便捷可靠,不霉烂、不变质,为患者信息安全与隐私保护提供了有力的保障。