极低出生体重儿喂养护理研究进展

2010-04-12陆伟红

上海护理 2010年5期

陆伟红,王芳

(复旦大学附属金山医院,上海 200540)

极低出生体重儿(very low birth weight infant,VLBWI)是指出生1 h内体重不足1 500 g的新生儿。其体内各器官发育不成熟,尤其是消化系统,各种消化酶不足,吞咽、吸吮和觅食反射等均不敏感,极易发生各种并发症,如坏死性小肠性结肠炎(NEC)、低血糖等。但随着围生医学技术的迅速发展,VLBWI的存活率逐年提高,其中合理喂养在VLBW I存活和以后正常的生长发育中起着重要作用。本文综述了VLBWI喂养不耐受的因素,喂养的护理等,目的是让VLBWI获得更加科学合理的喂养,使其体格、智力等发育上不逊色于足月儿。

1 VLBWI胃肠道特征

正常新生儿已具与成人相似的胃肠激素分泌功能,而VLBWI孕28周时下食管括约肌静息压仅为足月儿的1/5,孕30～35周时才有规律的收缩波群出现[1],且小肠、大肠的运动也欠成熟,故早产儿容易发生喂养不耐受亦称喂养困难,尤其是极低出生体重儿与超低出生体重儿。

2 VLBW I喂养不耐受的相关因素

2.1 胎龄小、胃肠激素水平低有资料显示,体重≤1 500 g早产儿喂养不耐受率为68.51%,体重＞1 500 g者喂养不耐受为11.73%;胎龄＜34周早产儿喂养不耐受率为33.84%,胎龄＞34周早产儿喂养不耐受率为13.95%[2]。说明出生体重愈低,胎龄越小,胃肠道功能越不成熟,喂养愈不耐受。

2.2 缺氧正常肠道功能有赖于肠道神经系统、中枢神经系统、肠肌等相互配合。窒息等不仅造成肠黏膜缺血缺氧,甚至是脑组织损伤,从而造成胃肠道功能紊乱。有资料显示,窒息缺氧的早产儿喂养不耐受率达35.37%[2]。

2.3 开奶时间临床很多医师常常延迟对VLBW I开奶,是出于对NEC等的恐惧。有资料显示,VLBW I出生后每延迟1 h喂养,喂养不耐受的矫正OR值是1.03;出生后4 h、24 h、48 h开始喂养,其不耐受可能性分别是44.6%、59.4%、73.2%[3]。说明喂养时间越晚,发生不耐受的可能越大。

2.4 喂养方式不同喂养方式可引起胃肠激素的不同释放模式,进而影响营养物质的代偿。一般经口喂养是最好的营养途径。间断胃管喂养能帮助胃肠激素周期性释放,更接近生理变化,较快地促进肠道成熟,但存在引起胃过度扩张、脑血流波动、短暂的低氧血症等可能。持续胃管喂养虽克服了这些缺点,但易发生胃潴留、导致经口喂养的时间延长和影响生长速率[4]。鼻十二指肠喂养较间断胃管喂养进奶量明显增加,恢复出生体重时间显著缩短,高胆红素血症明显降低,但旁开了胃的消化作用,减少了脂肪的吸收和胃肠激素的分泌[5],因此不推荐常规使用。

2.5 药物及其他因素董梅等[4]对38例VLBWI分析研究,发现因胎龄小、应用氨茶碱和脐插管等造成喂养不耐受率达55%。其他如感染、体温波动、水电解质酸碱失衡等都是影响VLBWI喂养不耐受的因素[2]。

3 VLBWI喂养不耐受药物治疗

近年临床试用小剂量红霉素治疗VLBWI喂养不耐受。小剂量红霉素可促进胃肠道动力,提高喂养耐受性[6],国外研究也证实口服及静脉用小剂量红霉素治疗早产儿喂养不耐受是安全有效的[7]。但是红霉素属于抗生素,长期使用可能会导致肠道菌群失调、细菌耐药性等。另外,其他还有应用西沙比利、胰岛素等,但均有一定的弊端性。近来,朱明哲等[8]对33例早产儿在予补液和胃肠外营养的基础上口服双岐杆菌,观察呕吐、胃潴留、喂养奶量达10mL/kg所需时间,结果服用双岐杆菌的早产儿呕吐、胃潴留消失时间、喂养奶量达10mL/kg,每2小时1次所需时间要短于对照组。此外,双岐杆菌在促进胃肠道蠕动的同时,还能增加机体免疫力。因此,双歧杆菌具有安全、有效、方便,值得临床应用。

4 VLBWI喂养护理

4.1 喂养时体位李巧芬[9]对76例早产儿喂养采用俯卧位和仰卧位分组比较观察体重变化,结果俯卧位喂养的38例早产儿在生后4 d体重平均下降值为出生时体重的1.90%,生后10 d体重平均增长1.14%,而仰卧位喂养组生后10 d平均体重未达到出生时水平。另外,俯卧位时膈肌运动受腹内容物影响小,可增加吸入潮气量,改善肺通气,而且俯卧位的早产儿肢体活动少,能量消耗低。所以,头部抬高15°的俯卧位既能减少呼吸暂停的发生,又能有效防止胃-食管反流。

4.2 喂养方式

4.2.1 肠道喂养 ①经口或鼻胃胃管喂养。新生儿主要用鼻呼吸,经鼻置胃管会使鼻腔横截面减少,鼻阻力升高,甚有造成局部黏膜水肿、黏液分泌增加,所以经口胃管喂养优于经鼻喂养[10]。需注意鼻饲前须抽吸胃液,回抽压力不宜过大,以免人为造成胃黏膜损伤,同时观察胃液的色、质、量等,然后使奶自然流入胃中或缓慢推入,切勿过多、过快。②经口或鼻十二指肠胃管喂养。经口或鼻插胃管至胃,抽取少许液体,若测pH＞5,证明过幽门,拍腹部平片,明确胃管在十二指肠。临床上应用电子微量泵持续管饲喂养时,初始速度设为0.5～1mL·kg-1·h-1,如能耐受,第12～24小时增至1～2mL·kg-1·h-1[11],管饲期间注意有无十二指肠返流、腹胀、腹泻等。此法在促进VLBWI生长发育方面有一定优势,且并发症发生率低,但由于营养物质直接输入十二直肠,撇开了胃的消化作用,减少了脂肪的吸收和胃肠激素的分泌,建议仅短期应用于有吸入危险、胃食管反流、胃排空延迟及一些外科手术后的患儿。③间歇鼻饲喂养(IBG)和持续胃管喂养(CNG)。目前研究证明,IBG优于CNG。临床上对不能耐受IBG者,可先试用CNG,如体重在1 500 g以下,反应能力差,无吞咽、吸吮、有胃食管反流等的VLBWI,用电子微量输液泵持续鼻饲喂养,同时辅以部分静脉营养,直至病情好转,无胃返流或潴留现象时,改为IBG。

4.2.2 静脉营养。VLBWI由于在宫内各种能量贮备低,出生后要“追赶性生长”,这使其对营养的需求增加,或不耐受肠内营养,所以,常需静脉营养作为肠内营养的补充,甚至是全静脉营养(TPN)。静脉营养有中心静脉和外周静脉两条途径,因中心静脉置管较难操作,且感染和和机械合并症率相对较高,故临床上常采用周围静脉营养[12]。陈玉国等[13]对28例VLBWI静脉营养支持治疗后,有22例(占79%)均在符合早产儿出院标准后出院。说明静脉营养支持治疗在VLBWI救治中可发挥重要作用。

4.2.3 部分静脉营养(PPN)。刘江华等[14]对20例VLBWI采用PPN及早期微量喂养,结果显示,PPN联合早期微量喂养的20例VLBWI平均每天体重增加(16.91±6.57)g,且PPN后的电解质、血糖等均呈稳定状态。PPN联合早期微量喂养既能纠正体内代谢紊乱,又能稳定内环境,非常利于VLBWI体重增加和生长发育。

4.3 喂养方法

4.3.1 早期微量喂养所谓早期微量喂养,即对VLBW I在生后24 h给予持续胃管喂养,速度为1mL·kg-1·hr-1[15]。突出早与微量,“早”即待生命体征稳定后(国外建议3 d内)即给予鼻饲喂养,“微量”即自小剂量开始,最好是母乳或营养室配制的低出生体重儿配方奶。近年研究发现,对VLBW I来说,少量、早期喂养可使肠蠕动增加,刺激营养性胃肠激素水平上升,仅早开奶5 d,只有0.5～1m L·kg-1·h-1)的肠内营养即可看出这种变化[8]。马清平等[16]对20例早产儿在除治疗原发病外,均早期进行肠道内外营养支持,于第4、16和28周等关键龄测定盖什尔发育商值(DQ),发现观察组的发育商明显高于对照组的发育商。陈宏香等[17]选择出生72h内(最早在出生6 h)开始胃肠道喂养,发现既没有增加并发NEC的危险性,也没有使原发病病情加重。所以早期给予胃肠道内喂养,在促进肠道动力活性成熟的同时,又促进了胃肠激素的释放,明显降低了VLBWI喂养不耐受率。

4.3.2 非营养性吸吮(NNS) 所谓非营养性吸吮,即对VLBW I在进行胃管喂养的同时给予安慰奶头吸吮[15]。弗洛依德性心理发展理论中指出:0岁性本能主要集中于口腔,如果口腔欲望得到满足,有利于以后正常情绪及人格的发展。近来研究表明,非营养性吸吮和早期少量胃肠道喂养有助于早产儿胃肠动力成熟及提高极低出生体重儿对喂养的耐受性[18]。梁敏[19]对68例无消化道畸形的VLBWI分组研究,其中36例在鼻饲前15min给予无孔奶头吸吮设为吸吮组。研究发现:吸吮组适应经口喂养天数、恢复出生体重天数、静脉输液天数、院内感染和黄疸消退时间明显优于对照组。NNS通过刺激口腔内的感觉神经纤维兴奋迷走神经,刺激胃肠激素的分泌和释放,使胃排空加快,促进胃肠道的成熟发育,减少胃食管返流(GER)的发生;NNS的训练也能帮助VLBWI建立有节律的吸吮和吞咽模式;再次,NNS也满足了VLBWI的吸吮反射,使其能安静的睡眠,减少哭闹的次数。目前多主张早产儿在生命体征平稳的情况下,应尽早实施胃肠道喂养或争取非营养性吸吮。

4.3.3 腹部抚触 VLBW I生后早期,由于肠蠕动迟缓,可引起不同程度的腹胀、反流,严重者可发生NEC,因此,及时缓解并解除腹胀是VLBWI喂养中至关重要的一个环节。腹部抚触方法:以脐为中心,四指并拢,顺时针运动,压力、速度适中,每次按摩均在喂奶后30min进行,3～4次/d,5min/次,如患儿腹胀可延长至10 min[1]。王月华等[1]对20例VLBW I生后4 d内行NNS和腹部按摩,观察每日奶量,排便次数、量,腹胀次数的变化,发现生后4 d内行NNS和腹部按摩即可使患儿迅速适应胃肠道喂养,平均体重增长(18.6±6.36)g,排便次数增加,胎粪排尽天数和腹胀次数等明显减少。腹部抚触使VLBWI增加对营养物质的消化、吸收及利用,同时,对胃肠道蠕动是一种机械刺激,是一种正向作用;同时按摩可平复婴儿暴躁的情绪,减少哭闹,改善睡眠;再有促进神经系统的发育,提高情商、智商及刺激婴儿的淋巴系统,增强免疫应答等。

4.3.4 简易喂养法王俊霞等[20]将母乳放入盛有热水的容器中保温,用5m L注射器(去掉针头)抽吸母乳,温度合适,将消毒棉签前端在患儿口张大时放入嘴内,即将母乳推至棉签上,这时如患儿有吸吮动作,即使很弱也能将棉签内的母乳吸入口中。此法经济、方便,既避免了经鼻、口胃管喂养的某些弊端,又利于患儿胃肠功能恢复及生长发育,减少胃肠道并发症的发生,值得临床上采用。

4.3.5 刺激排便 VLBWI排便无力,应用腹部按摩后,配合肛管刺激或者是温生理盐水灌肠,能使排便次数和日排便量明显增加。廉伟林[21]对26例VLBWI在常规治疗同时给予温盐水15～30mL清洁灌肠,1次/d,共5～7 d,再行NNS,发现干预组几乎不出现胃潴留、胃食管反流,腹胀等,喂养不耐受的现象明显减少。该方法操作简单、费用低廉,并且能尽快诱导胃肠功能成熟,明显缩短了达到胃肠营养的时间。

5 小结

如何使VLBWI得到更加科学合理的喂养,满足他们在营养方面的特殊需求,使他们在体格发育和智力发育上不落后于足月儿,是今天儿科医护人员共同关注的问题。

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