小儿肝移植术后病情观察与护理

2010-04-12陆国平张玉侠陆铸今

上海护理 2010年5期

金芸，陆国平，张玉侠，陆铸今

(复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

1963年，Starzl进行了世界上首例人体肝移植术。并随着手术技巧，抗排斥药物、免疫研究的发展，成人肝肾移植技术日趋成熟，已成为终末期器官治疗的手段。而小儿脏器移植，特别是 2岁以下婴幼儿的脏器移植，在目前仍是一个较大的挑战。术后重症监护室(ICU)监护是其中的重要环节，对患儿实施严密的重症监护是手术成功的重要保证，我院于2002年实施了首例小儿亲体肝移植手术。现对我院自 2002年以来进行的 11例小儿肝移植术后重症监护要点报道如下。

1 临床资料

2002年 9月—2008年3月在我院接受的肝移植患儿 11例，其中男 7例，女 4例，年龄 3个月～3岁。所有患儿术前均存在黄疸、腹水、凝血功能障碍等肝功能衰竭症状。先天性胆道闭锁者 10例，药物性肝功能衰竭者 1例。11例患儿均接受了原位肝脏移植手术，手术完毕，均入ICU接受重症监护治疗。平均入ICU天数8 d，平均气管插管天数2 d。10例存活，1例因急性肾功能衰竭于术后第 1天死亡。

2 护理

2.1 循环系统及肾功能监测

2.1.1 肝移植术中可能有大量的输血输液或失血失液，造成术后循环不足或水负荷过重。患儿入ICU后应当严密监测心率，动脉血压，中心静脉压及每小时尿量等。根据患儿平均动脉压、心率和混合静脉血氧饱和度等指标判断心功能情况、了解是否存在心肌抑制及程度、全身氧输送及利用情况，也对术后评价发生多器官功能衰竭的可能性有重要意义。同时，通过中心静脉压监测、每小时计出入液量、腹腔引流量和伤口出血情况等，判断患儿的有效循环血容量。肾功能监测通过尿量、血尿素氮、肌酐判断。影响肾功能的因素包括有效循环量、药物毒性。

2.1.2 合理安排24 h补液速度，留置导尿，使用精密集尿袋监测每小时尿量。观察并记录每小时出入量，保持出入量平衡。对肝脏移植患儿静脉补液量的控制，要求尿量每公斤体重每小时大于1m L[1]，中心静脉压维持在8 cmH2O左右。术前肾功能不全、围术期血流动力学波动和术后应用免疫抑制剂的肾毒性，都可能导致患儿术后出现急性肾功能障碍，而且肾功能不良是肝移植术后病死率增高的一项独立指标。因此，移植术后肾功能的保护是肝移植最终是否成功的重要措施之一，应予以重视。密切监测电解质特别是血钾的变化。小剂量多巴胺可以维持肝脏和肾脏的适当灌注，保持轻度高压以利肾脏灌注和肝静脉回流。在确保导尿管通畅的情况下，密切监测每小时尿量、血浆尿素氮及肌酐的变化，警惕肾功能损害因素的存在。

2.2 早期肝功能的评估早期移植肝功能不良是使移植肝功能衰竭的常见原因，最严重者不仅需再次移植甚至失去生命，因此术后早期肝功能的正确评估具有重要意义。术后供肝功能监测的良好指标为 24至 48 h内 T管引流出深金黄色胆汁、术前代谢性酸中毒的纠正、凝血功能稳定和改善。胆汁的产生及流出率是移植肝功能良好的可靠证据:胆汁应该是含有丰富黏液的黏性胆汁，理想的颜色是金黄色。患儿的粪便颜色也应该由术前的陶土色逐渐转为黄色。若术后T管内未引流出胆汁，在排除导管堵塞情况下，提示可能移植肝脏无功能或血管栓塞;胆汁量的锐减或颜色稀薄提示肝功能减退可能，应考虑排斥反应的出现。

2.3 呼吸道的管理移植手术的患儿入ICU后一般需要气管插管机械通气，并适度镇静减少人机对抗。插管患者要进行呼气末二氧化碳浓度监测，氧饱和度监测，血气分析监测等.吸入氧浓度不宜过高，应用最低的吸入氧浓度使氧饱和度维持在 95%以上。若患儿术前不存在呼吸系统疾病及发生呼吸问题的危险因素，应尽早拔除气管插管以减少肺部感染、肺不张等并发症的发生。给与氧气吸入并加强胸部理疗，雾化吸入，经常变动体位，翻身拍背，清除呼吸道分泌物，雾化吸入装置应保持无菌防止吸入性肺炎[1]。密切观察患儿的呼吸情况，包括呼吸的深度、节律和频率等。结合血气分析判断有无呼吸衰竭表现，及时通知医师处理。本组 11例患儿中有 1例在拔出气管插管后出现呼吸频率增快，气促明显，血氧饱和度低，血气分析及 X线胸片提示患儿出现呼吸窘迫综合征伴肺不张表现，即予重新气管插管，在适当调高呼气末气道压力的基础上加强抗感染治疗及气道护理，湿化气道防止分泌物干结。使用密闭式吸引装置减少脱机次数，给予正确的体位引流，加强肺部物理治疗，促进肺泡充盈扩张，患儿于数天后肺功能恢复正常，顺利拔管。

2.4 应用免疫抑制剂的观察和护理

2.4.1 免疫抑制剂治疗是移植术后治疗及防排斥反应的必要手段，患儿需终身服用，新一代免疫抑制剂的应用使肝肾移植的预后得到了极大的改观，但应严密监测其不良反应。护理人员应严格掌握药物的不良反应，使用的浓度剂量用药方法。

2.4.2 皮质类固醇、环孢霉素、FK 506的主要不良反应包括各种感染、肝肾毒性、神经毒性、高血糖和诱发或加重溃疡。因此，术后感染的预防、药物浓度监测、肝肾功能监测、血糖监测、保护胃肠道功能等尤显重要。保证服药时间、药物剂量及方法的准确，服用FK 506时，在服药前2 h和服药后1 h均不宜再服用其他药品或食物;应该在相同的时间用同一种饮料服用药物，以减少药物吸收的波动性;若患儿存在腹泻、呕吐、胆瘘等情况会对药物吸收产生影响，应遵医嘱适当增加药物剂量;抽血检测药物血浓度时间应在最后一次服药后12 h，以免影响测定结果。

2.5 预防感染小儿肝移植术后大量免疫抑制剂的使用，使细菌、真菌或病毒感染的机会大大增加。移植术后感染是死亡的主要原应之一，因此术后必须有严格的保护性隔离措施及规范的无菌操作。将患儿置层流室相对隔离防止交叉感染，室内具备各项专用的治疗监护抢救设备和药物及生活必需品。限制入室人数，入室人员戴口罩、帽子，换专用鞋，隔离衣。预防继发感染，每日定时进行口鼻腔，尿道和会阴等处的清洁护理;术后 1周内每日行口腔、胆汁、腹腔引流液、痰、尿粪及空气的细菌、真菌培养和药敏试验，以后改为每周 2次，以便及时发现感染源和部位，及时处理。操作前后均洗手;更换各种引流管时，需用安尔碘消毒接头;减少各种侵袭性操作，患儿病情允许，尽早拔除各种导管和引流管。

2.6 管道的观察和护理患儿进入ICU后，应该妥善安置好各种引流管和导管，记录所有导管的放置日期和时间。婴幼儿体积较小，身上管道繁多，应时刻注意防止脱落和折叠扭曲。关注各引流管内液体的性质和量，保持管道清洁，保持引流管负压，定时计量并更换。术后患儿身上的主要导管有包括气管导管、胃管、导尿管、腹腔引流管、输液管道、动静脉压监测管道、T管。腹腔引流管和T管的放置护理尤为重要，T管是肝移植术后引流胆汁的通道，直接反映胆汁的色质量，可以提示移植肝脏的功能、胆瘘情况及有无排斥反应等，应确认其位置，保持其通畅，防止管道扭曲和管道内堵塞影响观察而延误治疗时机。维持周围皮肤清洁，及时换药[2]。

2.7 体温护理由于长时间手术暴露，输注大量液体，血液灌注不足等原因往往可导致术后患儿体温不升的现象，应常规保暖，使用加温毯，输注液体管道加温等。由于使用免疫抑制剂，可掩盖感染症状，应密切监测体温，及早发现感染及排斥现象。