原发性腹膜后巨大肿瘤术后并发症的护理

2010-04-12唐金萍王晓利沈姨君万怡冰

上海护理 2010年5期

唐金萍，徐萍，王晓利，沈姨君，万怡冰，陈珉

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumor，PRT)是指原发于膈平面至骨盆入口处的非腹膜后器官的肿瘤。该病发病率较低，仅占全身肿瘤的 0.07%～0.20%[1]。腹膜后肿瘤的组织学类型繁多，临床表现缺乏特异性，而且部位较深。患者就诊时，肿瘤体积较大，多已累及周围脏器，因而其诊治比较困难[2-6]。高发年龄为 50～60岁，约 60%～85%为恶性，术后复发率高达 60%～90%[7]。绝大多数腹膜后肿瘤对放射治疗、化学治疗以及其他辅助治疗不甚敏感。外科手术切除是治疗原发性腹膜后肿瘤最重要和最有效的手段[2-3，5-6]。但原发性巨大腹膜后肿瘤因体积巨大，常累及周围重要脏器，手术出血多，手术风险大，并发症多。我科自 1995—2006年共收治原发性巨大腹膜后肿瘤 87例，进行了手术治疗，有 13例出现不同的并发症。现将护理措施报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者87例，其中男47例，女40例，年龄 11～76岁，平均年龄(54±14)岁。肿瘤大小:直径为 10～65 cm，平均(20±11)cm。87例原发性巨大腹膜后肿瘤患者全部进行了手术治疗:完整切除 59例，部分切除 20例，剖腹探查活检 8例。术后病理检查结果:脂肪肉瘤 46例，平滑肌肉瘤 14例，其他27例。手术后住院天数3～161 d平均(19±20)d，住院总天数9～172 d，平均(34±26)d。87例患者均伤口愈合出院。

1.2 并发症本组87例原发性巨大腹膜后肿瘤患者有 13例出现不同的并发症:其中手术后出血 2例，再次手术 1例，保守治疗 1例;消化道并发症5例(肠粘连 2例，肠梗阻2例，小肠吻合1例)，都进行了保守治疗;感染5例，静脉栓塞1例，进行了对症治疗和护理。

2 护理

2.1 心理护理原发性巨大腹膜后肿瘤多为恶性，浸润范围广，手术难度大，术后复发率高。患者术后体质较差，多数存在纳差、贫血、发热和体重下降等症状。而且手术创伤大，出现并发症后住院时间长，医药费用也随之增加。护士应积极与患者建立良好的护患关系，关心患者，及时准确的掌握患者的情况，包括其身体、心理和社会的各项不利因素。让患者了解手术的目的、必要性、注意事项和不良反应。消除顾虑，使患者以良好的心理状态配合治疗。同时，对患者提出的疑问，护士要用和蔼的态度、亲切的语言给患者做好解释工作，缓解患者的紧张情绪，减轻心理压力[8-9]。

2.2 一般护理晨晚间护理、基础护理要做到位，使患者床单位清洁舒适，各引流管通畅无扭曲，保持病室整洁和一定的温度和湿度，使患者安全舒适。密切观察患者的生命体征，观察伤口有无渗血、渗液，如有应及时通知医师换药。使用腹带时松紧度要适宜，并观察引流液的颜色、性质及量，以便及时观察患者出血、消化道等并发症的情况。做好患者的皮肤护理，协助患者床上翻身，促进胃肠道蠕动和血液循环，能起床的鼓励患者下床活动，鼓励患者咳嗽咳痰，防止肺部感染。

2.3 并发症的护理原发性巨大腹膜后肿瘤手术复杂，创伤大，极易出现多种并发症。术后加强心电监护，观察并记录 24 h出入量、氧饱和度、中心静脉压、动脉压、血常规、体腔液培养、引流管的性状和腹部体征等，常规及时预防和早期发现并发症的发生。

2.3.1 术后出血原发性巨大腹膜后肿瘤术后出血是最常见的并发症，尤其是在术后 3 d内出血常见。因肿瘤巨大，手术创面大而出现渗血，若出血时生命体征平稳，应用止血药物、输血等保守治疗。本组有 2例患者出现术后出血现象。1例患者术后第 1天负压引流器短时间内引流出 400 m L血性液体(本例患者术中出血1 000m L)，再次进行手术止血。另 1例患者术后引流管持续鲜红色 2 d，24 h量大于600m L以上。护理措施:首先密切观察病情变化，注意生命体征的变化，并做好详细记录。迅速建立静脉通道，积极补充血容量，尽快配血，经大量输血后，要输入一定量的凝血酶原复合物以提高凝血功能;其次及时给予止血药垂体后叶素、注射用血凝酶和生长抑素加生理盐水 60mL/静脉推注24h维持等，用止血药过程中，应根据药物的性质，掌握禁忌证，调节输液速度。如出血较多颜色鲜红，根据医嘱积极配合医师做好手术止血，预防出血性休克的发生。术后 3 d内要密切监测血压、脉搏、神志和尿量的变化，观察引流液的色、质和量，并保持通畅。观察伤口渗血及腹部体征等情况。

2.3.2 消化道的并发症本组有 5例出现不同程度消化道的并发症，原发性巨大腹膜后肿瘤多与邻近组织器官紧密粘连，常常有消化道的切除，而且肿瘤巨大手术创面大出现肠粘连和肠梗阻等消化道的并发症。本组有 2例患者分别在术后第 4天、第 5天没有肛门排气，出现腹痛，轻度恶吐，予以用药保守治疗后偶有排便，以后情况逐渐好转，考虑粘连。1例患者术后第 4天出现腹部疼痛，伴呕吐;1例术后出现39℃高热伴有腹部疼痛呕吐，X线摄片显示出现不全性梗阻，支持缓解治疗后，改善明显;另 1例患者因多次手术而出现肠粘连梗阻。护理措施:首先行持续胃肠减压，解痉止痛，维持水电解质平衡，胃肠外营养，抑制胃肠分泌及应用抗生素等;其次注意体温变化，如持续超过 38.5℃，伴腹痛、腹肌紧张，白细胞升高等，应报告医师检查，是否有肠绞窄或肠瘘发生的可能;情况逐渐好转后，进入康复期要多运动，进食高热量多纤维素饮食，保持大便通畅。此外，饮食应有规律，注意饮食卫生，防止胃肠炎，避免出现肠管异常蠕动。

2.3.3 术后伤口感染本组有 5例患者相继出现不同程度的伤口感染。外科手术伤口感染是外科领域中常见的问题，腹膜后感染的临床表现依感染的部位不同而不同[10]。主要发生在手术切口和手术部位，也有的发生在远离切口的脏器和腔隙内。其严重程度不尽相同，轻者仅切口感染，重者可发生手术脏器和腔隙感染，甚至发展为全身性感染、感染性休克和多器官功能不全综合征等。术后伤口感染的原因很多，如内源性因素(高龄、免疫力下降、糖尿病、肥胖和恶性肿瘤引起的营养不良等)和外源性因素(术前住院时间过长、手术时间过长、术中污染、过多使用抗生素和术后交叉感染等)。手术伤口感染的处理和预防:首先监测血常规、体腔液培养。合理使用抗生素，明确用药适应证，选用不良反应少、效力高的抗生素。其次定期换药，做好医务人员手卫生;再次病房内减少陪客，定期进行空气通风和消毒，保持病房内温度和湿度以及环境的整洁。第四要严格执行消毒管理制度，防止交叉感染。第五应注意内源性因素，及时查找原因，对症处理，及时与医师保持联系。5例患者采取了积极有效措施而得以控制。

2.3.4 静脉栓塞静脉壁损伤，血流缓慢和高凝状态是导致深静脉血栓形成的三大因素[10]。本组有 1例患者术后出现双侧下肢不对称，B超检查显示左侧下肢血流减缓，不排除下肢深静脉栓子形成。密切观察病情变化，及时准确记录24h出入量，持续多参数监护仪监护;密切观察抗生素、溶栓药、血管扩张药的效果及不良反应;绝对卧床休息，保持大便通畅，避免便秘，咳嗽等，以免增加腹腔压力;患者平卧时予以抬高患肢 30°，并经常进行患肢踝关节屈伸及旋转活动，翻身时动作轻柔，避免剧烈运动，目的是促进血液回流，加速消肿，同时避免栓子脱落，导致肺栓塞。

3 营养支持

原发性巨大腹膜后肿瘤因手术创面大，渗液渗血多，造成了贫血和失血，低蛋白血症，肝功能及电解质异常，要使患者维持良好的营养状况，提高机体抵抗力和组织再生能力。营养支持也是非常重要的。禁食期间患者需从静脉补充全部营养要素，补充蛋白质、脂肪、氨基酸、微量元素和电解质。肠蠕动恢复后进普食的患者，鼓励患者以低脂肪、高热量、易消化和清淡可口为原则，多吃蔬菜水果，定时定量，少量多餐，荤素搭配合理，营养丰富，从而使患者获得更多的能量，促进伤口愈合。