先天性心脏病合并气管狭窄的护理

韩 萍,何萍萍,唐 妍

(上海交通大学医学院附属儿童医学中心,上海 200127)

儿童先天性心脏病合并先天性气道畸形较少见,发生率为12.8%[1],其诊断和治疗都比较困难,如不及时诊治,病死率较高。Shapiro等[2]报道患有唐氏综合征的先天性心脏病患儿40%同时存在气管狭窄,但最终确诊的只有1.2%。原因是相当一部分患儿是无症状的,早期不容易发现,通常在外科手术、麻醉插管或诊断性的放射性检查时才会被发现。由于先天性气管狭窄伴发畸形多,经常在治疗心血管畸形同时发现此症,因而术前诊断困难,治疗棘手,手术疗效不满意,近、远期病死率约7%～45%[3]。此类患儿的气道护理是整个治疗过程中的关键所在,给予正确的气道护理和严密的病情观察可以提升护理质量,缩短病程,减少并发症。2009年1月—12月我科收治20例先天性心脏病合并气管狭窄患儿,取得了较满意的临床效果,现将护理措施报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 我科2009年1月—12月收治的先天性心脏病合并气管狭窄患儿20例。男12例,女8例。年龄2～96月,平均12个月。体重3.6～23.5 Kg,平均体重7.21 Kg。其中大血管错位1例;主动脉弓中断合并主肺动脉窗2例;法洛四联症3例;室间隔缺损合并房间隔缺损5例;右心室双出口2例;主动脉弓中断合并室间隔缺损、房间隔缺损1例;右心室双腔合并室间隔缺损、肺动脉狭窄1例;动脉导管未闭1例;肺动脉吊带3例;完全性房室通道1例。

1.2 治疗方法 全部病例均在体外循环下行先心病的根治术或姑息术。术前经CT诊断明确有气管狭窄的患儿10例,其余10例分别是在术中麻醉插管和术后撤离呼吸机困难过程中经纤维支气管镜检查后确诊。有3例在行手术纠治同时做气管成形术。术毕带气管插管回重症监护室。

2 结果

本组病例监护时间5～49 d,平均16 d;气管插管时间22～1 115 h,平均211 h;20例患儿中19例康复出院,1例患儿由于呼吸机依赖,反复发作致死性窒息,多次抢救,无法脱离呼吸机,49 d后死亡。

3 护理

3.1 术前护理 对于术前有声嘶、喘鸣、屏气、呼吸困难等症状的患儿要及早发现,及早诊断,做好生活护理,密切观察病情变化,防止肺部感染,以免加重呼吸困难。此类先天性心脏病患儿由于本身生长发育落后,再合并气管狭窄导致低效型呼吸状态,热卡消耗极大,因此要关心患儿的营养状况,保证热卡的摄入以供机体的需要。此外,这类患儿术后气管插管时间长,脱离呼吸机困难,监护室滞留时间久,要做好患儿及家属的心理护理,经常与患儿家属交流,使其树立信心,积极配合治疗。

3.2 术后护理

3.2.1 呼吸机应用 由于气管狭窄的患儿气道阻力高,选用压力控制或容量控制压力限制的双控模式,潮气量6～10 mL/kg,如出现高碳酸血症则通过增加呼吸频率或缩短吸气时间来调控,而不能以增加潮气量的方式,以免出现肺气肿、气胸等肺部并发症。严密监测气道峰压的变化,常规不超过40mmHg,如气道最高峰压持续大于30mmHg时,要及时查找原因,调整呼吸机模式。护理过程中要做好呼吸机维护:及时倾倒积水器内积水;呼吸机管道妥善固定;每天更换呼吸机湿化水等。本组病例均使用以上呼吸模式,气道峰压保持在18～30mmHg,未出现呼吸机应用不当的相关并发症。

3.2.2 无创通气应用护理 先天性心脏病合并气管狭窄术后呼吸机撤离是非常困难的,往往在拔除气管插管后软化的气管或狭窄段的气管失去了支撑而塌陷造成急性气道梗阻引起心率、血压的下降,对于术后心功能恢复是又一次打击。对于此类患儿术后循环稳定,无严重肺部感染的提倡早期拔管,拔管后有喘憋严重,呼吸心率不稳定的患儿及时给予无创通气(CPAP)辅助呼吸。使用时注意:观察无创通气是否有效,包括无创呼吸机的流量,胸廓起伏幅度,听诊呼吸音。妥善固定无创呼吸机管道,注意保护头面部皮肤,防止压疮。做好肺部护理,翻身,雾化,防止痰液黏滞,同时做好口腔护理。本组有9例患儿使用无创通气辅助呼吸后顺利过渡至脱机,未发生相关并发症。

3.2.3 气管成形术后护理 本组有3例患儿在手术纠治的同时做了气管成形术。外科医师采用自体气管成形方法同时保留了气管内皮细胞功能,可明显减少术后呼吸道并发症的发生[4]。术后护理体位是关键,要避免颈部过伸位,颈部可略微前屈,以减轻手术后吻合口的张力。待患儿循环稳定后改半卧位,并保持颈部前屈。做好气管插管的外固定并记录,每班交接气管插管的位置和深度(因为插管位置较正常偏浅,极易滑脱),观察胶布有无松脱潮湿,及时加固。做好呼吸道护理,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。吸痰前测量吸痰管插入的深度,不能超过气管插管的深度,以免造成吻合口损伤。吸痰前后充分氧和,吸痰时动作轻柔,迅速。适度镇静,避免躁动,选用咪达唑仑0.5～2μg·kg-1·min-1微泵维持。拔除气管插管后2～4 h雾化吸入1次,每次15～20min,雾化吸入后给予从下向上、从外向内拍背排痰,协助患儿有效咳嗽、排痰,动作轻柔、迅速。饮食掌握从少到多,从稀到稠的原则,避免进食刺激性食物及大块食物,防止呛咳。本组3例患儿均恢复良好。

3.2.4 防止肺部并发症 本组有9例患儿术前有肺炎史,经治疗后临床症状未完全改善,术后肺部护理是关键。护理过程中严格无菌操作和手卫生,定期做痰液培养,选用有效的抗生素,抬高床头15～30°,每天2次口腔护理,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,每天1～2次肺部物理治疗,协助咳嗽排痰等都是有效防治肺部感染和肺不张的措施。合理调整呼吸机模式,呼吸球囊加压时掌控其幅度。严密观察气道阻力的变化。本组病例有3例发生肺不张,9例发生肺部感染,经治疗措施优化后炎症得以控制。

3.2.5 心功能护理 本组病例中合并气管狭窄的先天性心脏病多为复杂畸形,术后心功能的监护也是至关重要的。严密监测心电图的变化,特别是ST段改变,及时发现心律紊乱。观察心率、血压的动态变化。正确使用各种强心利尿抗心律紊乱的药物。严密监测尿液的色、质、量,保持尿量1～2mL·kg-1·h-1。观察四肢末梢的温湿度,每2～4小时监测血气分析和电解质,特别是乳酸的变化,为病情变化提供动态信息。本组有4例患儿发生低心排综合征,6例患儿发生肺动脉高压,经治疗护理后恢复良好。

3.2.6 营养支持 此类患儿因撤机困难或多次插管能量消耗大,术后24 h我们给予静脉高营养维持,使用时注意选用中心静脉,每4小时用肝素溶液(1 U/m L)冲洗静脉,防止静脉堵塞。观察有无发热、血小板减少等并发症。待胃肠功能恢复后给予配方奶或奶糊,同时观察有无腹胀、呕吐,对于腹胀明显的患儿可用微泵少量持续给予。本组有17例患儿使用静脉高营养,并结合胃肠营养支持而得以顺利撤机。

[1]Kumar P,Bush AP,Ladas GP,et al.Tracheobronchial obstruction in children:experience with endoscopic airway stenting[J].Ann Thorac Surg,2003,75(5):1579-1586.

[2]Shapiro NL,Huang RY,Sangwan S,et al.Tracheal stenosis and congenital heart disease in patientswith Down syndrome:diagnostic approach and surgical options[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2000,54(2-3):137-142.

[3]史珍英,徐志伟,周燕萍,等.先天性心脏病伴气管狭窄或受压的诊治探讨[J].中华小儿外科杂志,2009,30(5):276-279.

[4]徐志伟,张海波,王顺明,等.婴幼儿先天性气管狭窄伴复杂先心病的I期纠治[J].中华小儿外科杂志,2003,24(1):15-17.