持续静脉泵入吗啡治疗晚期癌痛的疗效观察

王彩玲 王俊生

我们尝试采用大剂量吗啡静脉泵入治疗顽固性癌痛 27例,取得了满意的止痛效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我科自 2000年 10月 ～2008年 6月收治的晚期癌痛患者 27例作为研究对象,其中男性 9例,女性 18例,年龄 36～79岁,平均年龄 54岁。胃癌 5例,膀胱癌 1例,直肠癌 2例,前列腺癌 1例,恶性黑色素瘤 1例,乳腺癌 2例,胰腺癌 2例,喉癌 1例,肺癌 2例,食管癌 6例,肾癌 2例,贲门癌 2例;所有病例均经临床、影像学和病理检查确诊为恶性肿瘤,KPS评分在60分以下,无放化疗指征;经过WHO推荐的三阶梯止痛治疗,口服、外用及肌注镇痛效果欠佳或不良反应明显者或不能口服者;预计生存期在 2个月以上,且置入中心静脉导管者。

1.2 止痛方法

所有入组患者均行中心静脉置管术留置中心静脉输液管,均采用南通爱普医疗器械有限公司生产的静脉止痛泵(容量150m l,每小时推注量可调节)使止痛药经过中心静脉输液管进入静脉,吗啡最初静脉给药剂量为口服剂量的 1/3,以后根据疼痛评估表,根据前 24h所给吗啡的补救剂量调整,对疼痛缓解不充分者,按原剂量的 30%增加吗啡剂量。

1.3 疗效评价

疼痛评价采用视觉模拟评分法(VAS),并观察疼痛缓解率(疼痛缓解 2度以上者占全部受试者之比率)。疼痛缓解度以减轻分值与治疗前疼痛比值为标准分为:0度:未缓解;Ⅰ度:疼痛减轻约 1/4以上;Ⅱ度:疼痛减轻约 1/2以上;Ⅲ度:疼痛减轻约 3/4以上;Ⅳ度:疼痛消失。不良反应按 WHO不良反应分度标准评价分为 0～Ⅳ度。观察疼痛期间恶心、呕吐、便秘、尿潴留、呼吸抑制(呼吸小于 12次/分)的发生情况。

2 结 果

2.1 治疗效果

平均有效镇痛时间 73天,平均维持剂量是 211.4mg/d,最大吗啡用量是 700mg/d。完全缓解 11例,占 41.4%,部分缓解15例,占 55.6%,轻度缓解 1例,占 3.7%,有效率 100%。1例应用吗啡持续静脉泵入止痛时间长达 443天。

2.2 不良反应及处理

大剂量吗啡的不良反应多为Ⅰ ～Ⅱ度,无Ⅲ ～Ⅳ病例。便秘Ⅰ ～Ⅱ度 11例,嘱患者多饮水,多食膳食纤维丰富的食品,适量使用果导片或番茄叶等对症通便,并养成定时排便的习惯。胃肠道反应Ⅰ～Ⅱ度 4例,对症止吐治疗,随着使用吗啡时间的延长可自行缓解。排尿困难Ⅰ度 2例,予温水膀胱区按摩,必要时可行导尿;头昏、嗜睡症状Ⅰ ～Ⅱ度 2例,可逐步缓解,呼吸及其他副作用未见严重者,多可耐受。27例中无 1例死于毒副作用。

3 讨论

癌性疼痛是中晚期癌症患者的常见并发症之一,尤其是中晚期顽固性癌痛,会加速患者病情恶化,造成患者及家属的心理的极度痛苦,患者生活质量也会因此严重下降。吗啡作为中枢神经系统阿片受体的完全激动剂,可因个体止痛之需增加剂量。自 1992年卫生部推行癌症三阶梯镇痛疗法以来,吗啡广泛应用于重度癌痛的治疗。吗啡药理作用为激活脊髓罗氏胶质区、丘脑内侧、第六脑室和脑导水管周围的阿片受体,产生明显镇痛作用,对慢性疼痛优于急性锐痛。还可激活边缘系统和蓝斑核的阿片受体,减轻因疼痛引起的焦虑等不良情绪反应,作用时间可长达 6 h[1]。此外,许多对照试验已经证实,在损伤局部应用吗啡有明显的外周镇痛效果[2]。我们对晚期顽固性癌痛患者,采用止痛泵或化疗泵大剂量静脉持续泵入吗啡,使血清吗啡浓度维持恒定有效水平,避免波峰和波谷现象,取得连续稳定的镇痛效果。随时根据患者情况调节吗啡剂量,副作用可控,易于为患者接受,提高了患者的依从性,同时减少了静脉穿刺数,减轻了护士工作量。我们对 27例晚期顽固性癌痛患者大剂量吗啡应用镇痛有效率 100%,与张谦[3]报道的吗啡静脉泵入治疗癌痛的总有效率相同。根据美国 Sloan-Kettering癌中心Lebel教授的经验,曾有个别癌症患者静脉吗啡用量达70 g/d[4],检索 1998年 ～2007年 30篇关于重症癌痛治疗的论著,吗啡静脉给药最大剂量为 800mg/d[5],而我们使用吗啡的最大剂量为 700mg/d。提示对麻醉药品的敏感度个体差异很大,没有标准剂量。

综上所述,对于晚期肿瘤患者顽固性疼痛,不能口服或者口服或肌注效果差者,可以推荐持续大剂量吗啡泵入止痛治疗。同时持续恒速静注吗啡血药浓度基本保持在恒定的有效水平,避免吗啡类药品的滥用和因此而产生的药物依赖。

[1] 刘新民.实用临床治疗药典〔M〕.沈阳:辽宁科学技术出版社,2003:128.

[2] Kalso E,Smith L,McQuay HJ,et al.No pain,no gain:clinical excellence and scientific rigour-lessons learned from IA morphine〔J〕.Pain,2002,98(3):269.

[3] 张 谦.晚期癌痛患者持续静脉泵入吗啡的临床疗效观察〔J〕.河北医学,2006,12(9):932.

[4] 李同度.癌症疼痛的药物治疗〔J〕.中华肿瘤杂志,1999,21(5):397.

[5] 王晓娅,陈向荣,徐 氚.重度癌痛超极量吗啡治疗的护理〔J〕.华南国防医学杂志,2001,15(1):54.