三维适形放疗治疗食管癌食管气管沟淋巴结转移的疗效分析

薛春泉

喉返神经在颈部两侧均上行于食管、气管之间的沟内，故一旦出现转移灶就可能压迫喉返神经，严重影响患者生活质量。自2002年7月至2008年2月，我们对42例食管癌食管气管沟淋巴结转移患者行三维适形放射治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

42例中男性31例，女性11例。年龄44～81岁，中位年龄61岁。食管肿瘤位于胸上段4例，胸中段31例，胸下段7例。病理类型均为鳞癌。本组均为治疗后转移患者，其中12例曾行根治性或术后行放射治疗(均为常规放射治疗)，其余30例为手术或手术加化疗综合治疗患者。确诊食管气管沟淋巴结转移时间为首次治疗后3～106个月。全部病例经CT和(或)MR检查证实，病灶位于右侧29例，其中5例延及右锁骨上触及肿块；位于左侧13例，其中3例延及左锁骨上触及肿块。所有病例均为单发病灶。转移灶直径≤2 cm 18例，>2 cm 24例。临床表现为气管受侵犯或气管受压变形13例(均经CT和纤维支气管镜确诊)，其中7例置放气管支架；声音嘶哑37例，经纤维喉镜检查排除声带病变，均示声带瘫痪；2例无症状，复查时发现食管气管沟淋巴结转移。42例中行常规分割适形放疗24例，大分割适形放疗18例，2组在以上各项指标之间无统计学差异，以评价不同剂量分割的放疗疗效和放射反应。

1.2 治疗方法

患者仰卧位于平板体架，头垫合适头枕使头后伸于舒适体位，采用面颈肩T形热塑面罩固定。根据照射范围选择参考等中心层面，采用三维激光灯标记一前、两侧等中心体表标记(扫描时用铅点标记)。扫描范围包括全纵隔(上界起至喉水平)，层厚3 mm。将螺旋CT增强扫描图像传输至三维治疗计划系统，勾画外轮廓、保护器官及肿瘤靶区。

三维适形放射治疗计划设计：GTV外加1.0 cm为CTV，CTV外加0.5～1.0 cm为PTV;以PTV为处方剂量，常规分割组2.0 Gy/次，1次/天，5次/周，共32～34次;大分割组2.5～3.0 Gy/次，1次/天，5次/周，共20～25次。危及器官剂量限制：气管受量<70 Gy，双肺V20≤25%～30%，MLD≤16～18 Gy；脊髓Dmax≤45 Gy。

1.3 疗效及不良反应的评价

治疗结束后1个月进行近期疗效评价，按照国际抗癌联盟(UICC)实体瘤客观疗效评定标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(NC)、进展(PD)。按RTOG放射反应评价标准评价放射反应。

1.4 统计方法

采用SPSS11.0统计软件，生存率用kaplan-Meier法计算。

2 结果

2.1 近期疗效

临床症状绝大部分能缓解，声音嘶哑缓解率低于其它症状，29例声音嘶哑好转，5例声音嘶哑消失。治疗结束后1个月复查胸部CT，CR 12例，PR 21例，NC 9例，总有效率(CR+ PR)78.6%。常规分割适形放疗组，CR 5例，PR 13例，NC 6例，总有效率75.0%；大分割适形放疗组，CR 7例，PR 8例，NC 3例，总有效率83.3%；两组相比无统计学意义(P>0.05)。

2.2 生存率

截止2009年3月31日，随访时间为13～80个月，中位随访时间为32个月。随访率为100%。生存时间自转移灶开始治疗之日计算，1、3、5年生存率分别为66.7%、26.2%、9.5%。

肿瘤直径≤2 cm组的1、3、5年生存率分别为88.9%、50.0%、16.7%；肿瘤直径>2 cm组的1、3、5年生存率分别为50.0%、8.3%、4.17%；其中肿瘤直径≤2 cm组的1、3年生存率优于肿瘤直径>2 cm组的1、3年生存率(χ2=5.36，P<0.025；χ2=7.2，P<0.01)。

常规分割适形放疗组1、3、5年生存率分别为56.5%、17.4%、4.35%；大分割适形放疗组1、3、5年生存率分别为78.9%、36.8%、15.8%；两组相比无统计学意义(P>0.05)。

2.3 放射反应

42例均按放疗计划顺利完成。主要放射反应为急性放射性食管炎、气管炎，有急性反应者均为食管炎、气管炎同时发生。放射反应1、2级为47.6%(20/42)，3、4级反应为40.5%(17/42)。肿瘤直径≤2 cm组1、2级反应为44.4%(8/18)，3、4级反应为27.8%(5/18);肿瘤直径>2 cm组1、2级反应为37.5%(9/24)，3、4级反应为62.5%(15/24)；两组相比无统计学意义(P>0.05)。常规分割适形放疗组1、2级反应为54.2%(13/24)，3、4级反应为25.0%(6/24);大分割适形放疗组1、2级反应为55.6%(10/18)，3、4级反应为44.4%(8/18)；两组相比也无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 食管癌食管气管沟淋巴结转移的诊断标准及临床特点

食管壁内有丰富的淋巴组织，淋巴道转移是食管癌主要转移方式，呈区域性、上下双向转移或跳跃性转移，国内外文献对食管癌食管气管沟淋巴结转移却较少提及。食管气管沟淋巴结的概念可以考虑由其解剖位置决定的，在解剖部位的划分应与1997年UICC和AJCC纵隔淋巴结中的2个区(右侧为头臂动脉下缘与气管交界点至肺尖，左侧为主动脉弓上缘至肺尖)有所重叠。食管癌食管气管沟淋巴结转移的CT诊断标准，顾雅佳等[1]认为对食管癌患者而言，食管气管沟处出现结节，即可认为是淋巴结转移;而段成洲等[2]认为食管气管沟淋巴结短径>5 mm作为转移诊断标准的准确性较高。本组所有病例淋巴结短径均>5 mm。顾雅佳等[1]赞同Kato等[3]的观点：任何部位、任何大小、任何深度的食管癌均能引起食管气管沟淋巴结转移，并且该组淋巴结可以像胸、腹淋巴结一样是唯一的淋巴结转移部位。本组42例中来自胸上段4例，胸中段31例，胸下段7例，均为唯一的淋巴结转移部位；29例发生在右侧，较左侧多，与朱军等[4]报道一致。朱军等[4]推断此现象可能与下列因素有关：①食管胸廓入口处、上胸段在气管后方偏左下行，左侧食管气管沟间隙相对较小，对淋巴结的生长有一定阻挡作用；②胸外科医师常规采用左侧开胸手术，术中右上纵隔区淋巴结显露不明显，往往难以直视下锐性清扫这一区域淋巴结，术后易造成左侧淋巴通路阻断，而由右侧淋巴管承担主要的淋巴回流作用。

3.2 治疗及影响因素

食管癌食管气管沟淋巴结转移，部分病例转移灶较大，如果直接放射治疗，那么治疗中的炎性水肿可能就会加重患者原有的咳嗽、呼吸困难等症状，此时尽管用抗生素加激素治疗来减轻炎性水肿，呼吸困难严重时仍需行气管切开术，放疗难以顺利进行。本文7例气管受压达到原管腔一半甚至以上的患者，在放疗前置入气管支架，呼吸困难症状明显改善。

常规放射治疗食管癌食管气管沟淋巴结转移效果较差的主要原因是常规治疗因为布野的局限和盲目，不能很好地躲避敏感组织，因此难以提高治疗剂量。加之以下几种原因造成放射敏感性降低。首先，在肿瘤的生长过程中，新生血管的生长跟不上肿块的生长，淋巴结中央存在着大片的坏死和缺氧细胞；其次，既往手术、放疗，使局部周围纤维组织增生，瘢痕组织形成，肿瘤及周围组织血供较差；再次，由于气管受肿块压迫致狭窄，通气量不足，血氧饱和度下降，使乏氧细胞相对增多。

三维适形放疗是1种提高治疗增益的较为有效的物理措施，可使高剂量区分布的形状在三维方向上与病变的形状一致[5]；它能最大限度地增加肿瘤的局部放射剂量，并减低周围正常组织的放射剂量，使肿瘤放射治疗进入精确定位、精确治疗计划设计、精确治疗的崭新时代。由于食管气管沟淋巴结位置偏高(相当于锁骨头水平)，本文有8例食管气管沟淋巴结延及锁骨上，故全部病例采用热塑面罩固定面颈部，与真空垫体模固定相比，能最大限度减少了摆位误差。从放射生物学的角度考虑，相同剂量治疗时间越短，放射生物

学效应越大，对肿瘤控制得越好。本文中大分割适形放疗组的疗效优于常规分割适形放疗组的疗效(但无统计学意义)；随着分次剂量加大，晚反应组织损伤加重，存在一定程度上加重正常组织放射性损伤的可能性，本文中大分割适形放疗组放射性食管炎、气管炎的发生率高于常规分割适形放疗组。因为食管气管沟淋巴结病灶邻近食管、气管，即使行适形放疗，食管、气管的受量也近似于病灶的剂量。

葛红等[6]认为对于食管癌气管食管沟淋巴结为食管癌术后唯一的转移部位时，照射范围不必过大，选用适形调强放射治疗对转移灶给予足够高的剂量，尤其对T1及T2期食管癌，可以提高局部控制率，改善生活质量，进而可能提高生存率。

[1] 顾雅佳，王玖华，相加庆，等.CT观察胸段食管癌气管食管沟淋巴结转移的临床意义探讨〔J〕.中华放射学杂志，2002，36(2)：139.

[2] 段成洲，蒋 明，吕庆才，等.CT检查在食管癌术前分期中的作用〔J〕.中原医刊，2004，31(1)：4.

[3] Kato H，Igaki H，Tachimori Y，et al.Assessment of cervical lymph node metastasis in the staging of thoracic esophageal carcinoma〔J〕.J Surg Oncol，2000，74(4)：282.

[4] 朱 军，梅泽如，张兰芳，等.126例食管癌食管气管沟淋巴结转移临床研究〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2000，9(3)：159.

[5] 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008：149.

[6] 葛 红，蒋 月，孙翠萍，等.食管癌术后气管食管沟淋巴结转移的适形调强放射治疗〔J〕.中国误诊学杂志，2006，6(5)：879.