手术治疗水平骶椎(附1例报告)

陈海波,郝定均,吴起宁,贺宝荣

(陕西省西安市红十字会医院脊柱外科,陕西 西安 710054)

患者,女,44岁,以摔伤致骶骨骨折 10年,腰痛、左下肢痛 1年就诊。 10年前,患者 3m高摔下,臀部着地,感腰骶部疼痛,诊断为 S3横断骨折。保守治疗 1个月后,腰骶部疼痛明显减轻,偶有腰骶部不适,逐渐出现大、小便困难 ,但能自解,并觉鞍区麻木 ,伤后 9年,病情一直较稳定,未做进一步治疗。1年前无明显诱因出现腰骶部和左下肢疼痛,且逐渐加重,尤其活动后左下肢疼痛明显,需服用止痛药物。查体:步态蹒跚,需他人搀扶,L5S1棘突间压痛,无放射痛,左足底、小腿后侧、鞍区触觉及痛觉较右侧明显减退,双下肢肌力 5级,左下肢直腿抬高试验呈 40°阳性,巴彬基氏征未引出。腰骶椎 X线、三维 CT及 M RI显示 ,S3陈旧性横断骨折脱位成角 90°,局部骶管严重狭窄,腰骶角 65°,L5棘突左侧偏斜 ,无椎间盘突出、椎间盘变性和椎管异常的变化。诊断:a)腰骶部失稳;b)水平骶椎;c)S3陈旧性骨折脱位。手术步骤:将椎弓根钉上在双侧 L5S1椎弓根处,去除 L5下 1/2棘突、椎板和双侧 L5下关节突,见双侧 L5S1小关节囊明显松弛,左侧 L5下关节下沉压迫左侧 S1神经根,去除 L5S1椎间盘 ,将枢法模 Tenor螺钉上在双侧 L5S1椎弓根处,装好连接棒。通过椎间撑开尽可能纠正腰骶角,将取下的骨质植于 L5S1椎间 ,探查双侧 L5S1神经根见松解,并行 S1～3骶板减压。术后患者腰骶部和左下肢疼痛完全消失,左足底、小腿后侧触觉及痛觉灵敏,与右侧比较无差别,左下肢直腿抬高试验呈 70°阴性,大、小便困难和鞍区麻木明显缓解。术后腰骶角为 54°。

讨 论

水平骶椎是显示腰骶部极度前弯,第一骶椎骺板面向前,骶椎的上部几乎成水平方向,患者常合并腰椎前突增大,是临床上引起腰腿痛的原因之一。正常成人的腰骶角(直立侧位片显示,第一骶椎骺板与水平线所成的夹角)的正常值,李景学等[1]测量结果为 (41.1±7.7)°,邵福元[2]测量为 34°～ 42.5°,一般把腰骶角大于 45°作为诊断水平骶椎的标准。

该病的形成是长期、缓慢的过程,既有先天因素,也有后天因素,身体肥胖和产后妇女常见,也可见于外伤后。此例因骶骨骨折而导致腰骶部不适,9年后加重,虽然没有受伤当时的影像资料,但笔者认为此患者发生水平骶椎、腰骶部失稳应该是逐渐发生的。骶骨骨折后,骨折近端的肌群对骨折近端有向上、向后的牵张力;骨折远端的肌群对骨折远端有向下、向前的牵张力,逐渐导致骶骨骨折间成角增大,腰骶角增大。局部的生物力学的改变直接影响到 L5S1小关节应力分布状态[3],使重力后移,小关节剪切应力增大,但在 L5S1椎间盘状态良好的情况下,通过腰椎曲度调节,可以在一段时间内保持腰椎的日常功能。

水平骶椎导致的腰腿痛目前未见手术治疗的文献报道。本例近 1年来腰、左下肢疼痛严重,经各种保守治疗无效,且进行性加重。入院后,影像检查除水平骶椎、L5棘突左侧偏斜和 S3陈旧性骨折外,无椎间盘突出、椎管狭窄及腰椎滑脱等异常改变,肌电图提示 L5S1神经受损改变。我们考虑患者腰腿痛应为水平骶椎导致的腰骶部失稳所致。术中发现双侧L5S1小关节囊明显松弛 ,L5棘突左侧旋转,左侧 L5下关节突下沉压迫左侧 S1神经根,这就是该患者腰腿痛发生的根源。我们对她进行了后路减压、L5S1椎间融合、L5S1间内固定术,同时进行了骶管减压。术后患者腰腿痛症状完全消失,大、小便困难和鞍区麻木明显缓解,腰骶角变小。

本手术的关键是神经根的减压,恢复腰骶部的稳定性,椎间植骨融合能够保证腰骶部的长期稳定性[4]。纠正腰骶角的技巧是先去除 L5S1椎间盘 ,将双侧 L5夹头处螺钉和连接棒的螺帽拧紧,而双侧 S1夹头处螺钉和连接棒的螺帽松开,双侧 L5S1椎间在连接棒上交替撑开,通过 Tenor的夹头具有 23°的角度调节将腰骶角逐渐纠正,然后再锁紧双侧1夹头处螺钉和连接棒的螺帽。

[1]李景学,孙鼎元.骨关节 X线诊断学 [M].北京:人民卫生出版社,1989:73.

[2]邵福元.颈肩腰腿痛应用检查学 [M].郑州:河南科学技术出版社,2002:12.

[3]David A,Wong(谭军主译).麦氏腰背痛 [M].北京:人民军医出版社,2009,3;89-103.

[4]左华,黄永辉,沈铁城.经后路椎间植骨治疗下腰椎滑脱[J].实用骨科杂志 ,2007,14(11):64-65.