四肢大面积皮肤撕脱伤的治疗

邵贺阳

(河南省漯河市中医院骨科,河南 漯河 462000)

四肢大面积皮肤撕脱伤多见于操作机器不慎及交通事故中车轮碾压伤,机器转动、滚轴辗压、车轮的扭转和压迫外力对皮下组织和筋膜分别造成不同程度损伤,使皮肤和皮下组织从深筋膜浅面或深面强行剥脱,常合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深部组织损伤,早期可合并休克,若处理不当常可使皮肤坏死,创面感染,影响功能的恢复。如何使损伤部位的外形与功能得到最大的保留和恢复,是创伤外科一个重要的课题。我科自 2000年 1月至 2006年 12月共收治四肢大面积皮肤撕脱伤 37例,治疗效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 37例 40处,男性 27例,女性 10例;年龄 10～80岁,平均 34岁。致伤类型:机器辗压伤 18例,汽车辗压伤 15例,摩托车辗压伤 4例。皮肤撕脱部位:上肢左侧 5例 ,右侧 11例。下肢左侧 6例,右侧 12例,双侧 3例。损伤类型:片状撕脱伤 21例(24处),套状撕脱伤 8例,潜行剥脱伤 8例。撕脱面积最大 110cm× 25cm,最小10cm×7cm。17例合并骨折,8例合并关节脱位,早期休克 8例。伤口污染重,皮肤软组织挫伤严重。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般处理 就诊后积极预防和治疗创伤性休克,合并颅脑损伤优先处理,肌注破伤风抗毒素后常规行清创术,大量生理盐水和双氧水反复冲洗伤口,稀释碘伏浸泡创面。把污染伤口转变为洁净的新鲜伤口。

识别组织是否失活是临床医师的主要基本功,切除一切严重污染及失活组织十分重要[1]。

1.2.2 片状撕脱伤 共 21例 24处。8例同侧肢体无合并伤,2例合并神经肌肉损伤,清创后原位缝合。 5例合并肌肉损伤,清创后中厚皮片游离植皮。 2例合并骨折脱位行钢板或克氏针内固定,去脂全厚皮片开窗回植。 2例粉碎性骨折合并血管损伤的行外固定架固定,封闭负压引流膜敷盖,Ⅱ期行腓肠神经营养血供逆行岛状皮瓣转移术和腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术。2例合并大面积挤压伤,动脉和神经大段挫伤断裂,肢体毁损,予以截肢。

1.2.3 套状撕脱伤 共 8例。3例合并指或趾骨骨折,行克氏针内固定,去脂全厚皮片开窗回植。 2例合并神经、肌肉损伤,行清创皮下置管引流,弹力绷带包扎。 2例手部皮肤脱套伤,行腹股沟轴型皮瓣移植,蒂部尽量靠近该血管,这样的优点是长宽比可突破传统的 1∶1,做到 2∶ 1～3∶1[2]。 1例全手皮肤脱套伤,应用带蒂胸脐皮瓣与去脂全厚皮片联合应用。

1.2.4 潜行剥脱伤 共 8例。1例合并其他部位皮肤裂伤,2例合并其他部位骨折,皮肤开窗后引流片引流弹力绷带包扎;3例合并神经损伤行神经探查、皮下置管引流弹力绷带包扎;1例合并骨折行切开复位内固定去脂全厚皮片开窗回植;1例胫前动脉损伤行动脉结扎术,去脂全厚皮片开窗回植,弹力绷带包扎。

2 结 果

16例采用皮肤原位缝合包括开窗引流加压包扎,9例一期愈合;3例小面积点片状坏死,经清创换药,创面愈合;2例大面积皮肤坏死,经清创换药,游离点状植皮愈合;2例大面积坏死合并感染,二期采用腓肠神经营养逆行岛状皮瓣转移。

5例中厚皮片游离植皮 ,植皮坏死约 50%,采用生肌膏换药,创面愈合。

9例 12处去脂全厚皮片回植中,5例 8处皮片全部一期成活;3例皮片大部分一期成活,仅挫伤部和小部分坏死 ,经换药油沙敷盖创面愈合;1例皮片部分坏死,钢板及骨质外露,骨折不愈合,应用带血管蒂的胫骨骨皮瓣交叉移植,骨折及皮肤愈合。

5例应用皮瓣转移中,2例腓肠神经营养血供逆行岛状皮瓣转移全部成活。2例腹股沟轴型皮瓣移植,小部分坏死,经换药后愈合。1例行胸脐皮瓣与去脂全厚皮瓣联合移植,愈合良好,二期行手指分离术。

2例截肢伤口均一期愈合。

选取2016年1月～2018年1月遂宁市民康医院收治的神经衰弱患者48例作为研究对象，根据护理方式的不同将其分为两组，各24例。对照组实施常规护理，实验组实施心理护理。其中，对照组男9例，女15例，平均年龄（38.5±5.2）岁；实验组男10例，女14例，平均年龄（38.7±5.1）岁。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

四肢大面积皮肤撕脱伤,伤口污染重,软组织挫伤重,常常合并肌肉、血管、神经损伤及骨折,早期合并休克 ,早期坏死组织判断困难,易坏死感染,病史长 ,患者痛苦大。

治疗首先要处理重要脏器损伤,抢救生命,如颅脑损伤、肝脾破裂等,积极抢救休克,再处理其他损伤。仔细观察皮肤撕脱时有无合并严重的粉碎性骨折,大面积的挤压伤,神经血管损伤且缺损严重,热缺血时间是否大于 6h,以明确截肢还是保肢治疗,保肢治疗如何处理撕脱的皮肤。

常见的皮肤撕脱伤的处理方法有:撕脱皮肤原位缝合;开窗引流或皮下置管引流;撕脱皮肤处理后回植;撕脱皮肤切除另取断层皮片植皮;局部皮瓣转移,封闭负压引流膜敷盖二期皮瓣转移,吻合血管的游离皮瓣移植。

3.1 撕脱皮肤原位缝合 术中应仔细判断皮瓣血运,本组病例一期愈合率 56.3%。该法适用于创面较小、皮缘血运良好、皮肤下基床无骨质及肌腱外露的病例。撕脱皮瓣存在原发性和继发性损伤,原发性损伤包括挤压和辗挫直接造成的损伤,以及血管损伤造成的皮肤坏死。继发性损伤与继发性血栓栓塞、动脉缺血及静脉回流不畅有关。研究表明,肿瘤坏死因子-α,白细胞介素-1、内皮素合成增加、自由基 Ca2+超载和血管内皮细胞凋亡可能参与了皮肤撕脱伤后组织继发损伤的病理过程[3,4]。

3.2 闭式引流及橡皮片引流加压包扎 本组 8例应用此法,2例合并糖尿病,撕脱皮肤大部分坏死 ,其余 6例愈合良好,引流后皮肤与受皮床之间去除了因渗出而产生的间隔,弹力绷带加压包扎可使两者之间紧密接触,但弹力绷带加压要适当,压力过大则加重皮肤的缺血,对撕脱皮肤的成活不利。该法适用于创伤面积较大,皮肤血运差,皮肤下有肌腱、血管、神经及潜行剥脱病例。

3.3 去脂全厚皮片开窗回植 本组 9例中 5例 8处一期愈合,成活率高,皮肤外观及弹性良好 ,修剪皮瓣时不切下撕脱皮肤与切下撕脱皮肤应该是无明显差别。1例完全坏死合并骨折不愈合,应用带血管蒂胫骨骨皮瓣交叉移植骨折及皮肤均愈合,效果良好[5]。

3.4 皮瓣转移 本组 5例,3例手部脱套伤行一期轴型皮瓣和胸脐皮瓣与去脂全厚皮片联合应用,2例行封闭负压引流膜敷盖,二期皮瓣转移,皮瓣均成活。本组病例损伤严重,处理困难,操作技术要求较高,必须仔细判断软组织伤情,确保切取的皮瓣血运良好。封闭负压引流膜敷盖负压引流,软组织受皮床肉芽组织生长良好,伤口不易感染,为二期皮瓣转移提供了良好的条件。

3.5 闭合性潜行剥脱伤 临床上这类损伤早期容易漏诊或不易引起重视,对于皮肤表面有辗挫伤痕、肢体肿胀严重、局部有松动波动感、皮肤感觉减退及色泽紫暗的病例,应高度怀疑这类损伤。此类损伤我们采用开窗后置引流片,或置引流管后弹力绷带包扎。弹力绷带必须松紧合适,既保证剥脱皮肤与受皮床密切接触,又不能影响局部血运。2例窝部的潜行剥脱伤因合并糖尿病皮瓣坏死,其余均成活良好,这种方法既简单又经济。对于合并移位骨折、合并血管神经损伤的患者,应当慎重。

大面积皮肤撕脱伤的治疗,既要考虑植皮成活和美观,争取肢体有良好功能,又要恰当处理同部位的骨折。全厚皮片成活后皮肤功能良好,质地柔软,色泽基本正常,有部分感觉,皮瓣或肌皮瓣转移有时较臃肿,但弹性好,耐摩擦、无破溃,中厚皮片色泽较深,易发生水疮和破溃但易成活。如何使损伤部位的外形与功能得到最大恢复,需要准确判断伤情和正确选用创面修复方法,才能使治疗成功。

[1] 蒋雪生,管国华.肢体大面积皮肤撕脱伤 34例分析[J].实用骨科杂志 ,2001,7(5):381.

[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学 [M].第 2版.北京:人民军医出版社,2000:1000.

[3] 李向东,鲁开化,郭树忠,等.猪后肢皮肤撕脱伤后TNFa和 IC1的检测意义 [J].第三军医大学学报,2001,23(5):562-564.

[4] 郭杰 ,鲁开化,栗勇 ,等.皮肤撕脱伤撕脱皮瓣中内皮素生成及分布的意义[J].第四军医大学学报,1997,18(4):316-318.

[5] 邵贺阳.带血管蒂胫骨骨皮瓣交叉移植治疗胫骨和皮肤缺损体会 [J].中国骨伤,17(12):750.