上海首例重症甲型 H1N1流感患者的急救护理

车咏梅,张 瑶,吴正瑛

(上海交通大学附属第一人民医院,上海 200080)

自 2009年 3月墨西哥、美国爆发了甲型 H 1N1流感后,虽然各国政府积极采取各种防控措施,但疫情仍在不断蔓延和扩大[1]。据WHO报告,截至 2009年7月 16日,流感疫情已波及全球五大洲的 136个国家和地区,确诊病例:94 512例,其中死亡429例,我国内地累计的确诊病例2 040例。我院于 2009年 9月 3日收治了上海首例,全国第 2例重症甲型 H 1N 1流感患者。经过 1个月积极抢救和精心的护理,于2009年 10月 3日痊愈出院。现将护理措施报道如下。

1 临床资料

患者男,35岁。体重 90 kg,因反复发热近 1周,最高体温达 39℃,伴有咳嗽、咳痰症状,经外院使用头孢菌素类抗生素抗感染治疗未见好转。9月 2日起出现胸闷、气促,血气分析示:低氧血症,同时出现血压下降。转入我院,于2009年 9月 3日零时 30分予以抗感染、抗休克、激素应用,以及BiPAP面罩辅助呼吸支持后,氧饱和度(SaO2)示: 77%,动脉血氧分压(PaO2)37mmHg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)39mm Hg,于2时即刻行气管插管呼吸机辅助通气,患者于 9月 8日行气管切开并收治入我院重症监护病房,予以抗感染、保肝、化痰、营养支持等治疗,2009年 10月 3日痊愈出院。

2 急救措施

2.1 维持生命体征 患者入院后予以心电监护,入院后 1 h出现SaO2:77%,血气示:Ⅰ型呼吸衰竭,立即予气管插管,呼吸机辅助通气,插管过程中,出现心率减慢,立即予以胸外心脏按压、肾上腺素2mg静脉推液,可拉明0.375 g×3支、洛贝林 3mg×3支静脉推注,心电图示:窦性心律。

2.2 留置导管 患者入院后,即予以右颈外及右腹股沟深静脉置管各 1根,并予留置导尿,入院后10 h留置胃管1根, 72 h行右侧桡动脉置管监测血压。

2.3 气管镜吸痰 患者于 9月4日出现SaO274%,气道内可吸出大量粉红色泡沫痰,立即予气管镜吸痰,并应用呋塞米。

3 护理

3.1 机械通气护理

3.1.1 合理设置参数 由于患者病情危重,进展快,予以AC模式+高PEEP(呼气末正压)运行同时应用镇静剂,氧饱和度始终维持在:50%～88%,参数:潮气量:480mL,呼吸频率18次/min,氧浓度:100%,PEEP:16 cmH2O,密切观察患者的氧饱和度和血气分析指标,随时调整呼吸机参数。

3.1.2 吸痰护理 保持呼吸道通畅,及时清除口鼻腔分泌物掌握好吸痰时机和吸痰要点[2,3]。由于此患者呼吸机给氧浓度最初始终给予 100%,同时氧饱和度只能维持在 85%左右,因此呼吸机高PEEP运行状态下只能在有吸痰指征时操作,并采取有效地吸痰程序:翻身扣背-吸口鼻腔-气道内湿化-气道内吸痰＜15 s,动作轻柔,1次 1根吸痰管,严格执行无菌操作。

3.2 气切护理 保持气切周围皮肤清洁、干燥,每日用新洁尔灭酊消毒气切周围皮肤,并更换消毒喉垫,如有污染及时更换,以保护气切周围皮肤。

3.3 压疮预防 由于疾病原因,最初 1～2 d患者虽然给予100%氧气呼吸机辅助呼吸,但 SaO2始终处于不稳定状态,特别是在给予翻身 15～30°过程中[7,8],SaO2从 90%骤然下降至 80%以下,给护理工作带来一定的困难,应用水胶体伤口敷料(德湿可)于尾骶部对接触面的保护起着关键的作用,气垫床的运用可起到分散压力的作用,给于第 2小时放气 1次,有缓解皮肤压力的作用。

3.4 高热护理 患者入抢救室后,仍有高热。9月 5日下午出现体温升高,肛温 38.8℃,予以冰帽和冰袋物理降温,持续应用,体温未降,后加用冰毯降温,体温下降。在使用物理降温时要避免皮肤的冻伤,用冰帽时,冰帽内要垫软毛巾,每小时调整冰帽的位置,应用冰袋时要用软毛巾包裹,置于腋下及腹股沟大血管处,特别注意阴囊用软布托起,以防止冻伤,使用冰毯时,上铺一层大单,同时注意温度的调控[4,5]。降温毯较硬,接触的皮肤温度降低,长时间应用可引起压疮,应注意每小时翻身、扣背,注意肢体温度、颜色,避免压疮及冻疮的发生,同时经常检查体温探头安置情况,防止脱出或插入过浅。

3.5 导管护理 患者入院后,由于病情危重,先后予以气管插管、留置导尿、深静脉穿刺、留置胃管等,所以导管的护理相当重要。第 1,要保持导管的通畅,防止扭曲、受压;第 2,妥善固定导管并做好标记,以免非计划性拔管及导管滑出;第 3,要观察引流液的色、质、量[6]。

3.6 早期肠内营养

3.6.1 患者于入院当天留置胃管,并应用肠内营养(能全力、百普力)及抗病毒药物。

3.6.2 以往机械通气患者大多数采用胃肠外营养(PN)提供营养支持,研究表明,胃肠内营养(EN)支持呈持续的正氮平衡,而胃肠外营养支持则呈负氮平衡[7]。表明肠内营养具有更好的代谢效应,有利于促进蛋白质合成,促进肺的修复过程,有利于呼吸机的撤离。

3.6.3 严格无菌操作,采取连续匀速输注,营养泵控制。循序渐进,由少到多,由慢到快,用恒温器将营养液维持在37℃左右输入,妥善固定,防止导管扭曲、脱出及管道堵塞,严密观察有无便秘、腹泻、恶心、呕吐等并发症[8]。

3.7 维持24 h出入量平衡:正确、及时记录出入液量。

3.8 积极预防并发症

3.8.1 加强基础护理 口鼻腔常是细菌感染的途径,一般口腔清洁 4～6 h后又有细菌生长,每日 3次应用口泰进行口腔护理,口泰所含葡萄糖酸氯己定为广谱杀菌剂;甲硝唑具有抗厌氧菌作用。每日 2次会阴护理,应用子母式精密集尿袋,注意引流位置,每周更换 1次,减少感染机会。

3.8.2 气囊造成的黏膜损伤 定时测试气管插管气囊压力的大小,以不超过 10～15mmHg为宜[9]。

4 小结

甲型H 1N 1流感已引起全球广泛蔓延,并有不断扩大趋势,甲型H 1N 1流感是由变异后的新型甲型H 1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。可通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播,临床主要表现为流感样症状,少数病例病情重,进展迅速,可出现病毒性肺炎,合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤,严重者可以导致死亡[10]。本例即为重症患者,通过医务人员积极、及时、迅速的急救措施,以及细致、精心的治疗和护理,患者终于脱离危险,并顺利出院。

[1]庄英杰,杨静,李可萍,等.甲型H 1N1流感病毒隐性感染者 1例[J].解放军医学杂志,2009,34(8):956.

[2]安淑芬,芮炳峰.严重胸外伤呼吸机治疗的护理[J].实用医药杂志,2009,26(7):61.

[3]尹红英.重症格林2巴利综合征呼吸机治疗的护理[J].医学理论与实践,2007,20(1):100-101.

[4]刘梅.高热患者的物理降温[J].家庭护士(专业版),2008,6 (21):1934.

[5]张丽敏,强薇.降温方法护理进展与探讨[J].当代护士(学术版),2007,(3):6-8.

[6]施雁.规避留置导管风险的护理[J].上海护理,2007,7(2): 75-76.

[7]史载祥.肠内营养支持在危重病中的应用研究[J].中国危重病急救医学,2000,12(2):116-117.

[8]王蓉.早期肠内营养对重度脑外伤胃粘膜的影响及护理[J].护理研究,2008,22(8C):2192-2193.

[9]Jones R,Ueda I.Cuff bulk of trachealtube in adolescene[J].Can JAnaesth,1996,43(5Pt 1):514-517.

[10]吕春容,万彬,罗东霞,等.中国内地首例甲型 H 1N 1流感患者转运过程中的消毒与防护[J].华西医学,2009,24(6): 1328-1329.