发作性睡病的中西医治疗进展

王伟 马融

发作性睡病(narcolepsy)由Gelineau于1880年首先描述，又称为Gelineau症候群[1]。其主要表现是突然发生的、为时短暂的、反复发作的、不可抗拒的睡眠，多伴有一种或数种症状，包括猝倒症、睡瘫症和入睡幻觉，也称为发作性睡病四联征[2]。本病可归于中医的多寐、晕厥、嗜睡、嗜卧等范畴。发作性睡病为睡眠障碍的一种，多于儿童或青年期起病，发病率较高，男女发病率相似，国内约为0.3%，美国、西欧、日本大约为0.16%～0.18%[3]。现就近5年来中西医对发作性睡病的治疗概述如下。

1 西医治疗

对于已经影响到正常学习和生活的发作性睡病患者，需要选用药物治疗，主要是一些中枢神经系统兴奋药和抗抑郁药。

1.1 中枢兴奋剂

传统中枢兴奋剂包括苯丙胺(amphetamine，安非他明)、哌醋甲酯(methylphenidate，利他林)、马吲哚(mazindo)和匹莫林(Pemoline)等。这类药物可以促进多巴胺的释放、增加突触间隙去甲肾上腺素及5-羟色胺的水平，同时抑制这些神经递质的再摄取。并增强食欲素对脑干上行网状激活系统(ARAS)的兴奋作用，故可提高觉醒程度。李忠[4]予哌醋甲酯10 mg，每日3次口服，后渐增至20 mg，每日3次诊治发作性睡病。伴猝倒发作者同时给阿米替林25 mg，睡前口服。服药后症状均明显缓解。

吕云辉等[5]予盐酸哌甲酯(利他林)5 mg早、午各1次，于上课前30分钟口服；氯丙咪嗪(安拿芬尼)12.5 mg睡前30分钟口服，治疗发作性睡病，效果明显。患者上课很少犯困，白天精力明显改善；激动时浑身发软的现象消失，情绪明显好转，未再发生睡瘫。但服利他林3周后，自觉药效有所下降，将早晨药量增加至10 mg后，效果良好。

莫达非尼是一种新型的种属兴奋α1受体激动剂，作为非苯丙胺类的中枢神经系统的兴奋剂，主要用于治疗与嗜睡有关的白天过度睡眠[6]。成人每日清晨200 mg顿服，400 mg虽不增加不良反应，但疗效与200 mg相当。研究发现，成人每天200 mg、400 mg、600 mg的剂量均耐受良好，当剂量增至800 mg时，出现高血压和脉率增快，因此建议莫达非尼最大安全剂量为每天600 mg。

栾家杰等[7]提出莫达非尼中枢兴奋作用机制可能与其使小鼠大脑皮层谷氨酸含量明显升高有关。该药的半衰期达15小时，推荐使用剂量为100～400 mg，每日l次，对个别疗效不够强的患者，可与小剂量的哌醋甲酯合用。与传统的中枢兴奋剂不同，传统中枢兴奋剂其成瘾性、耐受性和不良反应限制了它们的广泛应用。本品不直接促进多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NE)等的释放，而可能通过激活下丘脑觉醒中枢、兴奋下丘脑食欲素能神经元以及作用于DA转运体(结合亲和力为μmol/L水平)降低DA的转运和代谢等机制，从而呈现催醒作用。

阿莫达非尼(armodafinil)为莫达非尼R构型单一异构体，作用机制与莫达非尼类似，已于2006年5月获美国食品与药物管理局(FDA)批准，用于发作性嗜睡、睡眠时呼吸暂停综合征以及工作倒班所致睡眠紊乱的治疗[8]。

1.2 抗抑郁药

传统三环类抗抑郁药如丙咪嗪、去甲丙咪嗪和氯丙咪嗪等都是最早用于治疗发作性猝倒的药物。它们通过抑制单胺的再摄取而抑制异常快速动眼睡眠(REM)的发生，从而改善猝倒症状。其疗效确实可靠，但该类药物的特异性不强，有抗胆碱能效应，导致患者目干、视物模糊、心慌及性功能下降。有些制剂还有抗组胺效应，易导致镇静及体位性低血压。

新型的抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀(百忧解)、帕罗西汀均用于治疗发作性睡病，但抗猝倒所需的剂量多高于抗抑郁的剂量，且效果弱于三环类抗抑郁药。

文拉法辛(venlaraxine，博乐欣)具有抑制肾上腺能及5-羟色胺再摄取的双重作用，在低于抗抑郁的剂量时即可发挥强的抗猝倒作用，且影响性功能的副作用很小，同时还有轻微的促醒作用。在美国的部分睡眠中心，该药已成为治疗发作性睡病的一线药物。

袁强[9]用百忧解(盐酸氟西汀)治疗发作性睡病，首始剂量10 mg，每天1次，服药5天后，发作明显减少，每天只发2～3次，再加大百忧解剂量至20 mg，每天1次，半个月后发作消失，白天精力充沛。故氟西汀是治疗猝倒发作有效而安全的药物，完全可以替代三环类抗抑郁剂。

1.3 其他类

γ-羟丁酸钠[8](sodium oxybate)是一种古老的麻醉药，1979年即有报道用其治疗发作性嗜睡病，但是有关其治疗发作性嗜睡病的一系列大规模多中心临床试验于近年才得以完成。试验结果显示，该药通过兴奋GABA-B受体而发挥抑制中枢神经系统作用，能够显著增加慢波睡眠(SWS)及快速动眼睡眠(REM)的比例及改善夜间睡眠和猝倒。它是唯一对嗜睡及猝倒均有较强疗效的药物，已于2002年获美国FDA批准，用于治疗发作性嗜睡病。

2 中医治疗

2.1 中药治疗

补气升阳：柴茂山[10]认为基本病机是清阳之气不升，阴阳二气不相顺接。创升清醒脑汤(组成：葛根、菊花、升麻、柴胡、丹参、川芎、藿香、薄荷、石菖蒲)，升清醒脑、开窍醒神，并结合临床分为痰湿内阻、瘀血内阻、肝脾气滞、中气亏虚、气血不足、心肾阳虚6型，随证加减对患者进行系统的临床观察，其有效率近期达93.15%，远期达97.79%。曹艳杰等[11]自拟补气轻身汤，方药：黄芪30 g，党参30 g，白术20 g，桂枝20 g，茯苓30 g，苍术15 g，薏苡仁30 g，石菖蒲20 g，郁金20 g，葛根30 g，木香12 g，制半夏12 g，陈皮15 g，香橼15 g。胸闷、气短喘促加瓜蒌20 g，薤白15 g。水煎服，每日1剂，日服2次，7天为一疗程，最多治疗3个疗程，疗效明显。

温补肾阳：徐庆等[12]认为阳虚所致，因阳主动，阴主静，阴盛故多寐。运用温补肾阳法治疗多寐，方药附子汤加味：附子、桂枝、人参、白术。中阳不足者加干姜，甘草。气虚下陷者加炙黄芪、柴胡、升麻，收到较好效果。

醒脾化湿：刘同珍等[13]以醒脾化湿汤治疗嗜眠症。处方：白术、茯苓各30～60 g，白豆蔻、石菖蒲各12 g，佩兰20 g，厚朴10 g，车前子包煎10～20 g。脾气虚者加黄芪30 g，党参15 g；痰湿内困者加法半夏12 g，生姜6 g；湿郁化热、或肝胆湿热者加栀子、黄芪各10 g；脾肾阳虚者加制附子先煎6～20 g；心阳虚者加桂枝10 g(或肉桂6 g)，甘草6 g；心气不足者加党参、生酸枣仁各15 g。每天l剂，加水煎取汁400 ml，上、下午各服200 ml，连服10剂为l疗程。困倦消除后改隔天l剂，以4～8剂巩固疗效。疗效显著。

郭伟伟[14]用藿香正气丸治疗湿困多寐，口服藿香正气丸，每日3次，每次3 g(前3天药量加倍，即每次6 g)，疗程5～20天，病情明显好转则再加服2～7天，疗程内无效则停药。临床以症状缓解为判定标准，疗效显著。

调理脾胃为主：易献春等[15]认为本病发作与脾胃有关。其病性为本虚标实：本为脾胃气虚，阳虚不展，标为痰湿内滞，郁而化热；多由七情过激，起居失宜，饮食不节，而致阴阳失和而发病。四君子汤健脾和胃而治本，温胆汤祛痰湿、清痰热而治标。予四君子汤合温胆汤加减治疗发作性睡病，处方：生晒参15 g、竹茹15 g、法半夏10 g、赤茯苓10 g、枳壳10 g、陈皮10 g、胆星10 g、石菖蒲10 g、薏苡仁10 g、白蔻仁10 g、白术10 g、炙远志10 g、炙甘草10 g。每日1剂，分两次服。1个月为1个疗程。结果治疗3个疗程后，效果明显。

2.2 针灸治疗

王惠等[16]以针刺治疗发作性睡病，按中医辨证分为痰湿困扰与脾肾阳虚两型。治疗方法：主穴为百会、人中、风池、内关、神门、申脉、照海。配穴为痰湿困扰者加丰隆；脾肾阳虚者加足三里、三阴交。人中、照海用捻转提插泻法，申脉用捻转提插补法，其余穴用平补平泻手法，留针50分钟，每日1次，连续治疗3周。取得良好效果。

慈勤仁等[17]用毫针先针刺风池、风府、天柱，得气后起针。再令患者仰卧位，取水沟、印堂，分别向鼻中隔方向及鼻根方向平刺，针用泻法，当两眼流泪或湿润时即起针。然后针内关及上星透百会，以局部均有明显酸麻胀感时留针15分钟，以泻法行针后再留针15分钟起针。随证加减：痰湿内困者补阴陵泉，泻丰隆；脾气不足者补足三里；肝胆湿热者泻阳陵泉；脾肾阳虚者灸命门；心气不足者补神门。诸穴合用，终达醒神开窍之目的，每日针刺治疗1次，15日为1疗程。本组病例经过治疗后，疗效显著，远期疗效巩固。

3 中西医结合治疗

张泽玫[18]以健脾饮辅助治疗80例儿童发作性睡病，将患儿分为两组，对照组仅给予西药对症治疗，治疗组在此基础上加用中药健脾饮治疗(方药组成：炒白术3～6 g，黄芪9～18 g，鸡内金3～6 g，黄精6～12 g，橘红3～6 g)。每日1剂，水煎2次，取汁100～200 ml，视年龄大小分2～4次口服，30天为1个疗程，治疗1个疗程后，统计近期疗效，随访2年统计远期疗效。近期疗效差异有显著性(P<0.01)，远期临床疗效差异也有显著性(P<0.05)，应用健脾饮辅助治疗儿童发作性睡病可提高临床疗效。

武宏等[19]治疗一患者，其曾就诊某西医院，诊断为发作性睡病，予哌醋甲酯5 mg，每日2次，口服，效果不佳，故来我院诊治。辨证运用二陈汤加味(清半夏9 g，陈皮12 g，茯苓12 g，石菖蒲12 g，厚朴12 g，薏苡仁9 g，甘草6 g)每日1剂，水煎服。西药守上继服。经治1月后患者症状明显减轻，体重未再增加。效不更方，巩固治疗两月后短暂性睡眠发作症状消失。

4 结论与展望

发作性睡病是一种具有特殊临床表现的发病机制尚不明确的睡眠疾患，严重影响人们的健康及生活工作。目前传统的治疗发作性睡病的药物临床疗效肯定，但都有或多或少的不良反应，新药开发如莫达非尼国产制剂治疗发作性睡病的临床试验正在进行，但其他药物的研发及引进工作尚待进一步努力。

中医治疗发作性睡病有一定的优势。中医是运用中医基础理论，平调阴阳，以脏腑经络辨证体系为指导，在调整睡眠和精神状态方面副作用小。中医中药具有双向调节的作用，其机理在于异病同治，逍遥散双向调治失眠与嗜眠，表面看症状相反，然而其病机均为肝郁所致[20]。祖国医学的“肝郁”之证，包括了情绪和精神刺激所诱发的各种病理变化。针灸治疗此病同样有双向调节作用，阴阳跷脉，循行起止使得二者相交关系密切；阴阳跷脉，病变改变使得二者出现阴阳失调。针刺阴阳跷脉上的腧穴可以起到调节阴阳，达到阴阳动态平衡，故对不寐与多寐症有很好的疗效[21]。由此，临床上治疗失眠的方法，同样可以辨证的用于治疗多寐症，从而扩展了治疗发作性睡病的思路。

在研制开发疗效好、选择性强、副作用更少的发作性嗜睡睡病新药的同时，更应重视中医诊疗发作性睡病的研究，目前有关采用中西医结合方法和中药治疗同时配合针灸治疗方法的文献研究及报道较少，今后可在此方面做对照研究，包括进行大样本循证医学研究，制定统一规范的证候标准及疗效判断标准，体现中医疗效的科学性，将有效的方药制成成药推广使用。

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