中医体质学研究的方法学商榷

王强

近日读北京中医药大学王琦先生《解密中国人的九种体质》一书(王琦、田原著，中国中医药出版社2009年5月第一版)，笔者认为“中医体质学”与“中医体质分类与判定自测表”有许多不明确及值得商榷之处，在此与中医学界专家探讨剖析之。

1 体质与证候能否通约？

所谓“中医体质学”据说是为了“养生“和“治未病”而提出了关于“中国人的九种体质”说(以下简称“九种说”)，本质上是把中医学早已熟知且较常见的七种“证候”(气虚、阳虚、阴虚、痰湿、湿热、气郁、血瘀等证)改名为七种“体质”或“派”(以下简称“证体质”)；又把现代医学的“过敏体质”，改名为“特禀体质”或“特禀派”，还把中医原来说的“平人”改称为“健康派(平和体质)”。其作为体质的“气虚、阳虚”等与作为证候的“气虚、阳虚”等的内涵并无不同，因此这七种“体质”既有已病，也有未病。

本来，中医辨证就不仅可以用于治病，也可以用于“治未病”，中医学家并不是说必须先要把未病者的“证”说成是“体质”，才能去按中医的“理、法、方、药”加以调理。“九种说”论者讲的那些“辨体论治“的“故事”其实大都是“辨证论治”。所以，对中医学者来说，把七种证候改称为体质，首先是未增加其临床意义，进一步则有可能混淆了体质与证候的界线。中医“证候”与“体质”概念的内涵与外延不同，二者是不可完全通约的。这七种证候有的属于体质问题，有些则不是体质问题，或不完全是体质问题。如“皮下出血”可能主要是邪热引起的重病表现，未必是体质问题。王氏又为何只选这七种证候而不选其它呢？如某些“血虚证”就可能也是一种体质问题。却未列其中，实令人不解。

目前，虽然学术界对于“体质”概念尚无统一的定义，但是，无论中西医都认为“体质”应有如下一些重要特点：即其相对的内在性、固有性、形态结构性、稳定(难调)性。体质侧重于并部分决定了机体正气的水平；而且多数人应是正常体质。而“九种说”认为多数人体质跑偏，正是其对正气与邪气混淆的表现。“证候”则是中医对各种症状、体征信息浓缩后的病理概括。故证候具有天人内外相应性、整体功能性、易传变及可调性，亦此亦彼性，一人可有多个兼证。证候主要取决于邪正水平的对比等是中医界公认的。证候的判定还可因中医的理法而异，其一定的哲学性、形而上性、虚拟性、主观性都是难免的。而体质判定的非哲学性、形而下性、实际性、尽量避免主观性则是必须的。体质是出现证侯的一部分载体或基础。但是这两个概念的内涵与外延不同，故只言其相关性，不重视其不可以完全通约性，就简单化地给部分“证候”穿上一件件“体质”的“马甲”，这样搞出来的“自己的标准”未必行得通。其结果并未将辨证论治“进步”到“辨体论治”，反而会造成了学术上的许多混乱。

2 辨识与分类是一回事吗？

众所周知，中医有“八纲辨证”决非是说“中国人的证候分类为八种”。所谓“中医体质分类”为有数的几种，而证候可能有无数种。中医讲“辨”证论治，不讲“分类”论治，为什么？因为辨识不等于分类，所谓“九种体质分类”与“多证相兼辨识”有内在的矛盾性。当把“证候”完全通约成“体质”，随之而来的必然是“兼证可有千百种”与“体质九种”的互相矛盾。如王琦说“从中医的九种体质分类来讲，气虚体质与阳虚体质是完全不同的两个体质”。他强调“分类”，好比把人参与党参区分为“完全不同的两种”药，就排除了党参与人参的相兼性。而从临床辨证的实际，见到的却是一人可以兼有气虚与阳虚两种证候，也就是可以亦此亦彼。其实“阳虚为气虚之甚”，二者本无截然分界。

既然是分类，就要遵守分类的规矩。首先是一次分类标准要统一。

中医认为，阴、阳、气、血属人体正气；痰、湿、郁、瘀、寒、热皆属邪气。体质主要应按人体的正气性质、水平分类，而证候则可以有各种各样的辨识方法和标准。如“痰湿”、“湿热”只能是某些体质环节的薄弱导致湿、热邪盛之实，或邪盛又产生了“痰”这种病理产物的证候。正气性质、水平的分类方法与邪气性质、内外和强弱的分类方法不同；在一次分类中只能按一种标准分类，如果一次同时按两种或两种以上标准分类，就犯了分类学上的大忌，等于没了标准。“分类表”中有三种是按正气水平分类(其中又包括“阴阳”和“气血”两个不同层次)，另四种则按邪气性质分类，还有一种又按西医的病症(过敏)分类，所以其分类标准首先是很混乱的。

分类的另一个规矩是穷尽性原则。

众所周知，“派”虽有中国特色却不是个医学术语，如政治学中“左派”、“右派”之“派”。一般来说，多数个体只属于一派，中间派(非左非右)属于第三派，可能有极少人属于亦左亦右的两面派——第四派。而对中医证侯来说，许多人都可以兼有两种或多种证候，岂不多数成了“两面派”或“多面派”；就算是两两组合，中国人也就不会只有九种“派”。“九种体质分类”违背了穷尽性原则。例如某些人只具“气虚”一种证，另一些人“气虚”可以同时有“血虚”等证，这时，“气虚”与“气血俱虚”按说就应当是“两种”不同“体质”。中医有各种辨证方法，如脏腑辨证、八纲辨证等，若按证分体质，种类就太多了，何止“九种”。例如中医常言道，不明脏腑表里，开口动手便错。“肺气虚”、“脾气虚”、“心气虚”就是三种常见证候，“表气虚”和“里气虚”又有所不同，分别要按不同理、法、方、药调理，都归为“气短”一“派”显然不妥。看来“九种体质说”首先是把中医的博大精深的辨证学简单化了。所谓“辨九种体质论治”与“辨证论治”相比，只能算是学术上的一大退步。

分类第三个规矩是不允许外延交叉。

这一条古人也明白，如《灵枢. 寿夭刚柔篇》说“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有长有短，有阴有阳。”说明古人已经认识到由于先天禀赋不同，可以形成个体的体质差异。古人对这种差异的分类是各个方面性质(刚柔性、强弱性、长短性、阴阳性)并列，每一方面性质又分为对立的两种情况(如长与短)。而不是把“柔”性与“强”性、“短”性、“阳”性并列为“四种”。正如我们不能把“高个子”和“胖子”、“聪明人”、“女人”说成“四种人”一样。“中国人的九种体质”说则有类似将“矮子”和“胖子”说成“两种”人的错误。例如，从逻辑学的角度来看“气虚”与“特禀”两个概念就可能有交叉关系，不一定是“两种体质”。

“中医体质学”中又涉及到许多西医的病名，还引进了西医说的“某某体质”概念，或者说是对西医部分概念的中医化。那末，掌握正确的中西结合方法就是必要的；而简单地把西医的病与中医的证(被改称为七种偏颇体质)对号入座或以偏概全，则往往出错。如“九种体质说”一方面把西医的“过敏性体质”归为“特禀体质”，却又把西医的过敏性疾病湿疹归为“湿热体质”。这样一来，就又违背了“互不交叉性原则”。所谓“特禀体质”按说应与其为矛盾关系的“非特禀体质”并列而论，这两种体质的外延就包括了全部中国人。无论“特禀”、“非特禀”都还有可能“气虚”、“气郁”等，故与其他七种“证体质”的外延也是相互包含或交叉，这也是“九种体质说”在分类学上经不起推敲的原因。例如某人有“阳虚”证候又兼见“痰湿”证候，按说应判定为“阳虚”兼“痰湿”，既有别于“阳虚”，又有别于“痰湿”，不在“九种”之列。某些人属“过敏体质”又可兼见“阴虚”或“阳亢”、“血虚”等“证候”。这种十分常见的“两面派”或“多面派”不能仅用“九种体质”概之。又如常见的“瘢痕体质”也难在“九种说”里找到位置。

笔者认为，无论治未病还是治已病，将中医辨证与西医辨病相结合论治，才是对人们健康更负责任的作法。例如“九种说”的第一种“阳虚体质”主要症状是“怕冷”，但有些精神症(如焦虑症患者)感觉异常并非少见，这些病人即使长期总是很“怕冷”，也不一定是阳虚，用补阳中药无效。关于心理障碍与体质的关系，也不是仅仅一个“气郁质”就可以说得清的。又如“九种说”对“特禀体质”又称为“过敏派”，其“发病倾向”有过敏性疾病和先天性遗传病和胎传病等。但先天性疾病如血友病等并不是过敏的问题，所以“过敏派”又成了包着多种体质(无法分到其它“体质”的“体质”)的一个大包袱，其内涵与外延都是模糊的，在分类学上本难与其他“派”并列。

“九种体质说”既无统一标准，又违犯了分类学上的穷尽性原则，还不按分类各项的互不交叉性原则办事，所以用来指导临床就可能发生错误。

例如中医对不同的证候的表达，因辨证方法不同采用了不同层次的概念符号。如阴阳、气血、痰湿就分别为三个不同层次的概念，在分类学上，不同层次的概念不应并列。“九种说”则把偏于形而上、偏于虚拟的“阴”、“阳”与偏于形而下、偏于实际的“气”、“血”、“痰”、“湿”相并列。这种不合乎逻辑的并列分类，可能带来的错误判定，用于临床则是危险的。如“九种说”论者把一位饮冷啤酒后心梗的壮年男子的死因，归为“阳虚体质”不堪重任，却不向另一层次的“血瘀”瘀阻血络找原因。因“九种说”将阳虚与血瘀误为“两种体质”并列且“完全不同”关系，结果就可能造成误导：数种选一，非此即彼。设想一下，若该男子“未病”之时，既考虑高层次的阴阳失调问题，又考虑较低层次的气血失畅问题按“血瘀”去调理，很可能就不会有如此悲剧发生。而“九种说”者判定该男子为“阳虚”，又按“九种说”论者的“冬天是‘养阳’的最佳时机”(《内经》原文却是“春夏养阳，秋冬养阴”)，一味让该男子于冬日久服桂附地黄丸，其结果就两样了。

3 临床上仅凭问诊一诊能行吗？

中医临床辨证论治一般是通过望、闻、问、切四诊，将收集到的主、客观资料经过中医的理、法、方、药的处理。而“九种说”及“分类表”则仅靠“问诊”一诊就得出结论，难道不是有些太简单化了吗？而且“分类表”中每一“派”的七、八个“条目”的分值都是最少1分至多5分，也不合实际。因为对各种症象，中医历来有主次之分，西医叫“权重”不同。中医辨证，有时“但见一症便是，不必悉具”，而有时又必须四诊合参，以别先后、真假。中医辨证博大精深的内容在“分类表”里变成了简单化数字游戏。这对于没学过医的人来说可能感到新鲜，但对中医或中西结合医生来说，的确是难以苟同。因为如果根据“九种说”去“自测”，患者则有可能把自己的“已病”甚至难调治的“重病”当成了“体质可调”问题。这是混淆病与不病的大问题。例如“分类表”中判定“血瘀质”的第一条“皮下出血”与第五条“黑眼圈”、第六条“健忘”等如果皆为“总是(非常)”，都是5分(权重相同)时，你是否会同等对待？估计临床医师大都会首先把“非常”重的“总是皮下出血”当回事，赶快先让你去化验化验再说。如果真是得了血小板减少症、再障，甚或是白血病，医生还在嘱你按“体质可调论”去调理“体质”，也许会贻误了病情。人不是机器，简单的数学方法应当谨慎使用。

4 中西医结合的体质研究展望

对“证候”与“体质”这两个概念符号互动的时候，一方面要明确各自不同的内涵与外延，还不要忘记其分别在固有理论体系中与其他概念的整体性关系。简单化地分别拿出两个概念符号摞在一起，难说是真正的理论创新，并且稍一不慎，准会出错。例如中医“阴”、“阳”这两个概念的外延都非常大；病与未病亦无截然分界；阴虚与阳亢、阴盛与阳虚的内涵也都不尽相同；只用所谓“阴虚、阳虚两种体质”不能概括阴阳偏颇全部。中医以“阴阳”为“天地之道”、“万物之纲纪”，属于最高层次的概念，其形而上性使阴阳的偏颇不能仅归结为“怕冷”、“发热”等实际感觉。而所谓不同体质，则是同一层次的并列关系、反对关系、或矛盾关系，各种体质是指人的机体由内在的遗传变异或后天获得性的基础上所产生的形态结构、生理机能的相对稳定的特征。故多数人是正常体质，一旦异常，又多非几付中药就可调好的。

中医的“人”是“天人合一”的“天化的人”，更注重“天地四时”、“五运六气”、“六淫七情”等对五脏阴阳的影响与动态变化，如《内经》言，“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。人有五脏，以生喜怒悲忧恐。……,故曰，冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎瘧，秋伤于湿，冬生咳嗽。”所以，中医治未病，必须首先考虑天地四时五脏阴阳。而不谈五脏表里的“中国人九种体质”就成了无本之木，必然造成一叶障目不见泰山。另外，中医“辨证求因”、“审因论治”也是治未病的主要方面，对病因则强调“天人合一”、“内外相应”和“外因内化”。所以，从中医“养生”和“治未病”的角度来看，并非是首先强调所谓“内在的”体质。也可以说，过分强调辨“体质”论治，与传统中医的病机学理论并不完全相符。

我国虽自古就有“体质”一说，但在中医学中对此概念不够明确。在传统中医理论中，与“体质”说最为相关的应当是《灵枢经》关于“阴阳二十五人”说。此说以“天地之间，太极分为阴阳，阴阳分为五行”，故“六合之内，不离有五，人亦应之”。此说在五行定性分类的基础上，又以五音的阴阳属性及左右上下进一步作出定性、定量的分类。其分类虽繁杂但不乱，因为这二十五种人各自的外延没有发生“交叉关系”，完全符合分类学方法的要求。这比“九种体质”说的分类要高明得多。当然，因历史条件所限，《内经》“阴阳二十五人”的描述还充满了类比和推测，对各种“人”的具体辨别标准尚需要做大量的研究工作，以去粗取精、去伪存真。

笔者认为，在现代科学哲学的指导下，在辨证与辨病相结合的临床和实验研究等的基础上，逐步明确亚健康状态的各种证候哪些与体质有关，又有哪些不属于体质问题，以便在治未病时，更好地发挥中医优势去“异病同防”或“同病异防”，也许是更有意义的。