儿科验案2则

魏娟

马融教授是全国著名儿科专家，从事医疗、科研工作30余年，学验俱丰，心法独到，疗效颇佳，笔者随师学习受益较深，兹举验案2则，以飨读者。

1 外感高热

某男，6岁9个月，初诊2009年11月17日。

患儿2天前外出受凉后出现发热，时测体温38.2℃，家长予布洛芬混悬液滴剂口服后热退不显，体温升至39.5℃，再次口服布洛芬混悬液滴剂，体温仍未见下降，伴咳嗽，少痰，鼻塞，流涕，呕吐1次。诊见：发热，体温39.1℃，伴咳嗽，有痰，鼻塞，流涕，无吐泻，纳欠佳，大便当日未行，寐欠安。血细胞分析示白细胞8.69×109/L，嗜中性粒细胞73.9%，淋巴细胞14.7%。查体咽充血，心肺未及异常，舌红，苔白厚腻，脉滑。属表邪未解，邪热化火，热毒炽盛之证，拟以清瘟败毒饮合银翘散加减。药用：黄连、大黄、薄荷、甘草各6 g ，黄芩、水牛角粉、牡丹皮、淡豆豉、建泽泻、小通草、草果、焦槟榔、厚朴、牛蒡子、桔梗、炒枳壳、柴胡、前胡、炒紫苏子、荆芥穗、莱菔子各10 g，连翘12 g，银花、青蒿、芦根、炙杷叶各15 g，4剂，水煎服。4剂后患儿热退，仍咳，痰多，纳差，二便可，舌红，苔黄厚腻。拟以上方去水牛角粉、牡丹皮、青蒿、炒紫苏子，加杏仁、生薏苡仁、白豆蔻各15 g，半夏10 g，再服4剂，患儿诸症悉退，可谓病已向愈矣。

按 马融教授认为引起小儿外感高热的原因以六淫邪毒为多，古语有云，无毒不起热，因此重视邪毒致病的因素有利于治疗。对于外感发热的治疗常法虽以解表为主，但幼儿有其特殊性，其体禀纯阳，“阳常有余，阴常不足”，感邪后易从火化，传变迅速，故临床上往往表邪未解，里热已炽，表现为表里同病，若拘泥患儿年龄小，以常法治之，犹如杯水车薪，无济于事，用药应打破常规，果断使用大剂清热解毒之品，以尽早截断传变之势，使毒无容留之地。本例患儿属表邪未解，邪热化火，热毒炽盛之证，方选清瘟败毒饮合银翘散加减，方中银花、连翘、黄芩、黄连清热泻火解毒，水牛角粉、丹皮清营凉血解毒，柴胡、荆芥穗、薄荷、牛蒡子疏散风热表邪，淡豆豉宣发郁热，桔梗载药上行，甘草和胃，共凑外疏表邪，内清热毒，养阴凉血之功效，且该患儿舌苔厚腻，考虑其为湿热秽浊郁闭所致，此时并非一般化湿之剂所能为攻，在治疗上导师秉承温病诸贤“引芳香，采兰草，以袭芬芳之气，重涤秽也”的解毒经验，加用厚朴、焦槟榔、草果芳香辟秽，苦温燥湿，直达膜原，急驱秽浊，并加用小通草、建泽泻，该药物甘淡而不伤阴，可以通利小便以清除火热之邪，导热下行，加用大黄，该药物苦寒善行，为泻火破积之要药，可泻下通便，荡涤里热，使燥热从大便排出，并指出在使用通便法时不一定要等大便秘结时才用，只要大便不稀，即可酌情选用小量的大黄。导师告诫小儿热毒过盛之时，伤阴耗液难以避免，故解毒同时勿忘顾护阴津，此即“留得一分津液，便有一分生机”，因此用药上加用青蒿清虚热、芦根清解护阴。二诊时患儿热退，故去水牛角粉、 牡丹皮、 青蒿等药物，患儿痰多、纳差，为痰湿内阻，壅滞脾胃所致，加用半夏燥湿化痰，生薏苡仁、白豆蔻使气机畅行，脾健湿除而病愈。

2 传染性单核细胞增多症

某男，7岁4个月，因发现左颈部肿物伴发热3天于2009年7月12日入院。

入院前3天无明显诱因出现左侧颈部肿物，后出现发热，最高体温39℃，伴有流涕，咽部不适，偶咳，无痰，无呕吐腹泻，无皮疹。就诊于外院治疗，高热仍持续不退，体温波动于37.5～39℃之间，颈部肿物无明显变化，后就诊于我院。血细胞分析：白细胞8.61×109/L，嗜中性粒细胞46.2%，淋巴细胞44.9%。上腹部B型超声检查(B超)：(1)餐后胆囊、脾欠清，未见明显异常；(2)脾稍厚，疑诊“传染性单核细胞增多症”，收住院。查体示：心率100次/min，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，右侧可见白色分泌物。左侧颈前、颈后可触及成串肿大淋巴结，右侧颈前颈后各可触及一个肿大淋巴结，与周围组织粘连，活动度欠佳，有轻压痛，大小约2.5 cm×2 cm～1.5 cm×1 cm，双侧颌下各可触及一肿大淋巴结，约1.5 cm×1 cm，与周围组织无粘连，有轻压痛。肝剑突下1.5 cm可触及，脾左肋下1 cm可触及，有轻微触痛。舌红，苔黄腻，脉滑数。拟以柴胡、黄芩、龙胆草、山慈菇、生牡蛎、炙鳖甲、桃仁、淡豆豉各10 g，银花、大青叶、芦根、瓜蒌、夏枯草各15 g、连翘12 g、甘草6 g、焦三仙各30 g。4剂，水煎服。本患儿属感受热邪，气机郁滞，痰浊壅阻，气郁化火，痰热互结而致痰热蕴结证，治疗时应以清热解毒，化痰散结为主。方中银花、连翘疏散卫分之热，柴胡清透半表半里之热，黄芩、龙胆草清热燥湿，泻火解毒，大青叶、淡豆豉清热解毒除烦，针对肝、脾、淋巴结肿大伴有轻度压痛，加用生牡蛎、炙鳖甲，该药性咸寒，功善软坚散结，加用山慈菇、夏枯草、瓜蒌，该药功善清热解毒，消肿散结，并配合桃仁活血消瘀，诸药合用共凑效之。

4剂后患儿热未退，体温波动于38～39℃之间，且鼻塞较明显，夜间出现憋气，咽痛加重，吞咽疼痛，大便3日未行，纳欠佳。查体示肝、脾、淋巴结肿大较前明显。入院后查血细胞分析示:白细胞14.7×109/L，嗜中性粒细胞10.8 %，淋巴细胞75.6%，单核细胞13.6%，异型淋巴细胞42%；肝功能：谷丙转氨酶(ALT) 283.5 U/L，谷草转氨酶(AST) 242.9 U/L，г-谷氨酰转肽酶(г-GT) 125.4 U/L，碱性磷酸酶(ALP) 294 U/L，均较正常值升高；Epstein-Barr病毒(EBV)DNA检测:1.2×105拷贝/ml，EB病毒衣壳抗原IgM(EBVCA-IgM)，EB病毒衣壳抗原IgG(EBVCA-IgG)均阴性。本阶段属热毒郁而化火，上冲咽喉，入里化热之热毒炽盛型，拟以清瘟败毒饮加减，取其清热解毒，凉血泻火之用。上方去龙胆草、生牡蛎、芦根、加生石膏30 g、水牛角粉、牡丹皮、知母、金果榄、炒青皮、陈皮、白芷、辛夷各10 g，黄连、山豆根各9 g，大黄、薄荷各6 g，苍耳子15 g，黄芩改为12 g，柴胡改为15 g。4剂，水煎服。针对患儿鼻塞，加白芷、辛夷、苍耳子通鼻窍，咽痛加山豆根、金果榄、薄荷解毒利咽，大便不通，加大黄通腑泄热，并加用炒青皮、陈皮，二药辛散温通，共凑行气解郁，散结止痛之功，加大黄芩用量增强其清热解毒之力，加大柴胡用量取其疏肝解郁、解肌退热双重功效。

4剂后患儿热退，鼻塞、咽痛较前缓解。查体示颈部肿大淋巴结较前减小，肝剑突下可触及2.0cm，有轻微触痛，脾未及。拟以上方加鸡内金10 g，继服4剂，以续其效。

4剂后患儿无明显鼻塞、咽痛，口气较重，纳欠佳，时觉腹痛，大便可。查体颈部肿大淋巴结较前减小，肝脾同前。复查血细胞分析:白细胞13×109/L，嗜中性粒细胞8.2 %，淋巴细胞85 %，异型淋巴细胞47%；肝功能:ALT 115 U/L，AST 67 U/L，г-GT 85 U/L，ALP 199 U/L，均较正常值升高。拟以上方去白芷、辛夷、苍耳子、山豆根、金果榄、生石膏、水牛角粉、知母、夏枯草，加厚朴、佩兰、茵陈各10 g，六一散15 g，柴胡改为10 g。4剂，水煎服。本阶段患儿热退，去生石膏、水牛角粉、知母，无鼻塞，去白芷、辛夷、苍耳子。患儿肝功能异常，为热毒瘀滞，肝胆疏泄不利所致，加茵陈配合大黄以清热利湿逐瘀。患儿口气较重，纳欠佳，时觉腹痛，考虑其为热毒蕴滞夹湿，湿阻中焦为患，加佩兰、厚朴、六一散以化湿行气，使气机畅行，则诸症自解。

4剂后患儿纳较前好转，无腹痛，未诉明显不适。查体淋巴结较前明显减小，肝于右肋下约2 cm可及，伴轻压痛，脾未及。复查血常规：白细胞7.95×109/L，嗜中性粒细胞15 %，淋巴细胞76 %，异型淋巴细胞7%；肝功能：ALT 65 U/L，AST 47 U/L较正常值升高，г-GT 58 U/L，ALP 222 U/L较正常值升高。拟以上方去茵陈、大黄、佩兰、六一散、银花、大青叶、薄荷、淡豆豉，加赤芍、莪术、三棱各10 g，穿山甲6 g。共4剂，水煎服。患儿肝功能基本正常，故去茵陈、大黄。鉴于肝脏肿大未见明显改善，且伴轻压痛，故加莪术、三棱、穿山甲配合赤芍以破气散结，消瘀止痛。4剂后患儿无明显不适之主诉，故嘱其出院，并继服上药4剂，以续其效。1周后患儿于门诊复查血细胞分析、肝功能基本正常。

按 本病的病因病机可概括为热毒痰瘀，其中热毒之邪为致病的主要因素，痰瘀为病变过程的病理产物。在辨证上导师主张应抓住患儿疾病发展不同阶段的中心证候进行辨证，其中心证候主要为发热、咽喉肿痛、肝脾淋巴结肿大、皮疹，同时也要根据发病经过辨卫气营血的传变。在治疗要时刻抓住热毒痰瘀的共性特征，只有清其热、解其毒、祛其瘀，并随症加减，才能阻止病变的发展，防止津液气血的损伤，恢复机体的平衡状态。而且本病病程较长，易于反复，故治疗中应坚持不间断用药。除邪务尽，是防止复发，提高疗效的关键。