小儿遗尿症验案2则

赵玉生 赵金生

小儿遗尿症是儿童时期一种常见疾病。古代医藉中称之为“遗溺”或“尿床”，如《素问·宣明五气篇》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，《幼幼集成·小便不利证治》曰：“小便自出而不禁者，谓之遗尿；睡中自出者，谓之尿床。”现指小儿≥5岁、睡眠状态下不自主排尿≥2次/周，持续6月以上[1]。5～12岁儿童平均发病率10%～15%[2]，其病因涉及遗传、神经内分泌及精神心理等多方面[3]。该病的临床治疗较为困难，且长期遗尿可对儿童的身心发育和生活质量造成不良影响。马融教授长期从事儿科临床及科研，临证中师古而不泥古，独辟蹊径，在处理小儿疑难杂症方面学验俱丰。笔者有幸随师学习，亲聆教诲，感悟颇深，兹将业师治疗小儿遗尿症的临床验案两则总结如下。

1 知柏地黄汤方治验

患者，女，6岁4个月。2009年9月13日初诊。夜间遗尿6年余，加重半个月。患儿自幼经常夜间尿床，少则数夜一次，多则一夜数次，睡眠深沉，难以唤醒，近半个月明显加重。他医投以温肾固涩之剂，收效甚微。现遗尿轻则每夜1～2次，重则3～4次，醒后方知。诊时，患儿双下眼睑青黑，无晨起浮肿，手足心热，时有盗汗，注意力不能集中，纳可，寐安，小溲短赤，大便如常，舌红苔少，脉细数。查血细胞分析、尿液分析、大便常规、尿培养、心电图、肝肾功能及脊柱X线平片检查均未见异常。诊断：小儿遗尿症，证属肾阴亏虚，阴虚火旺。处方：生地25 g，生山药12 g，山萸肉15 g，丹皮15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，五味子10 g，炒芡实10 g，麻黄6 g，石菖蒲10 g，知母10 g，黄柏10 g，紫河车10 g，7剂水煎服，每日1剂，2次/日，晚间汤药在睡前2小时服用。嘱临睡前排空小便，勿进流质饮食，夜间定时唤醒自主排尿。二诊：2009年9月20日。药后1周未见遗尿，注意力较前集中，双下眼睑青黑较前好转，仍有手足心热，无自汗盗汗，纳可，寐安，二便调，舌淡红少苔，脉细数。效若桴鼓，继予前方，每剂加姜竹茹10 g，焦三仙30 g。煎服同前。三诊：2009年9月27日。药后1周未见遗尿，双下眼睑青黑较前好转，纳可，寐安，舌淡红苔薄白，脉细数，继予前方巩固治疗1个月。随访至今未见复发。

按 本例患儿阴虚精亏，虚火内生，膀胱失约，开合不利，而致遗尿，遗尿病久不愈，更致肾精匮乏，症见双下眼睑青黑，手足心热，盗汗。肾阴为一身阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋”，肾阴不足，不得上济于心，心神虚亢，而致注意力不集中。虚火下移小肠，可见小溲短赤。舌红苔少，脉细数，亦是一派阴虚火旺之象。同时，患儿先天禀赋不足，下元虚寒，夜卧阳气伏于内而不能制于阴，膀胱气化失调，闭藏失职不能制水，水气下行，睡中不觉而尿出。然此患儿非独肾阳不足，下元虚寒，本在肾阴亏虚，故呆用温肾固涩之剂难收良效。业师明其诊断，辨其证型，治病求本，标本兼顾，治以滋阴泻火，兼温下元，方取知柏地黄汤，易熟地为生地，且重用为君，滋肾阴兼以凉血清热，并有泽泻之宣泄肾浊以济之，用山萸之温涩肝经，有丹皮之清泻肝火以平之，用山药之收摄脾虚，有茯苓淡渗脾湿以和之。加以知母，黄柏泻火除蒸，生津润燥。五味子温而不热不燥，既酸涩收敛，又益气生津；芡实固肾健脾，炒用更增收敛之性，两药相伍，共奏益肾固精，敛汗止遗之效。麻黄辛温发散、宣肺通阳化气，取“下病上治”之意。菖蒲辟秽化浊，醒神开窍。甘温之紫河车，寓阴中求阳，阴长阳生，统下元以制水，温阳而不助阴火，正如《本草新编》所言：“紫河车大温，非大热也，阴虚火动，正宜食之。”二诊时，遗尿未作，注意力较前集中，更加姜竹茹清热化痰除烦；肾阴得固，加焦三仙消食健胃，更助后天脾胃运化，使阴精滋化生源，亦使诸药补而不滞。守上法治疗1个月，收效显著。

2 补中益气汤方治验

患者，女，6岁。2009年9月10日初诊。遗尿伴尿失禁6年。患儿自幼至今每日均有1～3次遗尿伴尿失禁，睡眠较深，不易唤醒，且体虚易感，接诊前采用打骂，训斥，晚餐早进食，少饮水，晚睡觉等多种方法，效果不佳，未经任何药物治疗。诊时，患儿神疲懒言，面色少华，时有自汗，纳食不振，寐安，小溲清长，大便溏薄，舌淡红，苔薄白，脉细弱。尿液分析无异常，肝肾功能及脊柱X线平片检查均未见异常。诊断：小儿遗尿症，证属肺脾气虚。处方：炙黄芪15 g，炒白术15 g，陈皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，党参10 g，当归10 g，炒芡实10 g，五味子10 g，石菖蒲15 g，麻黄6 g，补骨脂10 g，甘草6 g，7剂，每日1剂，水煎服2次/日，嘱其家长培养患儿良好的生活习惯。二诊：2009年9月17日。药后患儿遗尿及尿失禁次数明显减少，唤时易醒，精神好转，查其舌脉如前，效不更方，继予前方7剂，药后遗尿未作，守前方辨证加减治疗1个半月，随访至今未见复发。

按 本例患儿为脾肺气虚，正如《金匮翼》指出：“肺脾气虚，不能约束水道而病不禁者。”肺为水之上源，主通调水道，肺气之肃降可使水液下输膀胱，经膀胱气化而排出。《杂病源流犀烛》说:“脾虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”脾居中焦, 为水饮上达下输之枢机。肺脾虚弱，通调失职，气失摄纳，上虚而不能制下，以致遗尿，伴有尿失禁，兼见小溲清长，面色少华，纳食不振，大便溏薄。治当补益肺脾，固涩下元，方用补中益气汤。重用炙黄芪益肺健脾，升阳固表；党参、白术、甘草增强健脾益气之效；当归养血和营；升麻、柴胡协助炙黄芪升阳举陷；五味子、炒芡实、补骨脂温肾以固精缩尿，温阳寓以“少火生气”，使气得以鼓动而生；麻黄开宣肺气，宣上而制下；菖蒲醒神开窍。诸药合用共奏培本固气，温阳固涩之效。肺脾之气得充，膀胱开阖有度，水得以制，遗尿而止。

3 体会

3.1 注重临床辨病与辨证合理结合

《景岳全书·遗溺》云：“凡睡中遗溺者，此必下元虚寒”，而历代医家亦多从肾气不足、肾阳虚衰、膀胱失约着眼，采用温肾固涩之法。岂知“固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也”。业师认为，遗尿多与肾和膀胱的功能失调有关，其中尤以肾气不足、膀胱虚寒为多见，但临证中在排除遗尿患儿器质性病变的前提下，要辨病与辨证结合，灵活变通。

3.2 注重心理治疗及生活调护

有研究表明，只有23.21%遗尿症患儿不涉及心理行为问题[3]，绝大多数遗尿症的患儿合并有不同程度的心理障碍，严重的心理负担又加重遗尿症状，更难治愈。故业师在药物治疗的同时提出：应取得患儿对治疗遗尿的合作，降低恐惧和内疚羞耻感，帮助患儿树立治愈本病的信心；严禁打骂、责备患儿，更不要对外宣扬，以免伤害儿童的自尊心，应积极鼓励和谈心沟通；临睡前不进流质饮食，汤药在睡前2小时服用，睡前令患儿排空小便养成良好卫生的习惯；入睡后注意患儿时常遗尿的时间, 按时预先唤醒, 在其完全清醒后再排尿；加强排尿机能的训练避免过度紧张，改变不正确的教养态度，耐心鼓励训练膀胱收缩，自主排尿，养成良好的排尿习惯。

3.3 妙用麻黄

业师在遗尿的治疗中注重麻黄的应用，正如《景岳全书》所云：“盖小水虽利肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治疗者必须治气，治肾者必须治肺。”认为肺在上焦，通调水道，下输膀胱，为水之上源。肾在下焦，主水液，司二便，为水之下源。肺气盛，宣降正常；肾气足，固摄有权，麻黄，以其性温入肺、膀胱两经，辛温发散、宣肺通阳化气，能加强宣发温煦之功，使肺气宣通，三焦气化正常运行。此增强膀胱气化，改善其制约功能，属“下病上治”之法，也是“以气治水、以肺治肾”法在临床的灵活运用。现代药理研究表明，麻黄碱能兴奋大脑皮质和皮质下中枢，引起精神兴奋，提高患者觉醒度，能收缩尿道括约肌，增加膀胱压力，而治疗遗尿症。

[1]薛辛东.儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:369.

[2]Mammen AA,Ferrer FA.Nocturnal enuresis:medical management[J].Urol Clin North Am,2004,31(3):491-498.

[3]Lyth N,Bosson S.Nocturnal enuresis[J].Clin Evid,2004,11(11):468-477.

[4]崔明辰.小儿遗尿症与心理行为异常相关性临床分析[J].实用全科医学,2007.5(6):523.