鼓室置管术术中处置与疗效分析

李永莉

鼓室置管术是治疗分泌性中耳炎的有效方法。我科2002至2008年在门诊为200位患者实施了单耳(双耳)鼓室置管术。疗效差别较大，为便于分析比较，仅选亲自操作的80耳入组，分析发现术中处置操作至关重要。植入鼓膜插管后即刻用负压吸引器经通气管将鼓室积液吸干净，是获得最佳疗效的保证。分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者68例，男46例，女22例;年龄11～63岁，18岁以上60例;病史4周～1.5年，有明确上感史者50例，鼻腔与鼻咽部无占位性病变。鼓室置管术前，常规滴鼻(减充血剂)、口服激素抗生素1～2周，全部病例均曾鼓膜穿刺抽液2次以上，40例曾行鼓室注药(地塞米松、糜蛋白酶)。单耳置管56例，一期双耳置管4例，间隔5～7 d双耳置管8例。

1.2 手术方法 用鼓膜麻醉剂浸棉片，放入耳道底紧贴鼓膜，5 min取出，于紧张部前下象限，直接用置管器械，戴好斜口通气管，刺入鼓室，有落空感，退出器械。50耳即刻用负压吸引器经通气管将鼓室积液吸干净(A组)，30耳仅行耳屏扪压、卷绵子擦拭耳道内溢液(B组)。全部病例术后口服激素抗生素5 d，1%麻黄素滴鼻1周，30耳术后兼作超短波理疗。植入管型号均为斜口通气管(泰氟龙管-无锡程冯)。置管时机掌握在上次鼓膜穿刺抽液后7～8 d进行。

2 结果

A组50耳12个月后痊愈49耳，治愈率98.0%，1耳(2.0%)积液复发、通气管堵塞。B组30耳2周后11耳痊愈，治愈率36.7%，19耳(63.3%)复发。随访期间将复发的20耳去管后再置新管，同时用负压吸引器经通气管将鼓室积液吸干净，18耳随访6个月通气管存在、炎症痊愈。有2例年龄为58岁和63岁女性，反复置管3次，每次均用负压吸引器经通气管将鼓室积液吸干净，仍很快堵管，患者耳胀难忍，经耳内切口、乳突切除术(保留骨桥及大部分耳道后上壁骨质，鼓窦入口经乳突腔与外耳道通)而治愈。

3 讨论

分泌性中耳炎是以中耳积液及听力减退为主要特征的中耳非化脓性炎症。目前认为分泌性中耳炎的病因主要有咽鼓管功能不良、感染、细胞生物膜机制、免疫、神经能性炎症机制学说，其中咽鼓管功能不良是主要原因［1］。咽鼓管功能不良继发中耳通气不足而引起缺氧状态下的一系列病理生理改变，如细胞因子的分泌和离子通道的改变正日益引起人们的重视。一般地，对于鼻息肉、鼻咽癌伴发中耳积液，临床上不诊断分泌性中耳炎。咽鼓管是平衡鼓室内外气压的通道，以维持鼓膜的正常传音功能，咽鼓管平时呈关闭状态，仅在作吞咽、哈欠时开放，每在管腔开放前，中耳内因部分氧气被黏膜吸收，产生相对负压。一旦咽鼓管功能障碍，中耳负压不能及时解除，则逐渐形成“积液”。引起咽鼓管功能障碍的原因可以是感染、变态反应、气压伤等或急性中耳炎治疗不当所致。大部分患者通过门诊保守治疗获得痊愈，需要置管者，多病程较长且保守治疗效果不佳，提示咽鼓管机能受累较重。植入鼓膜插管的目的在于恢复并维持鼓室内外的气压平衡，所以鼓室置管是气压平衡管而非引流管。

通常，大家对鼓室置管术的机理都明白，但是在实际操作时，常常更关注积液的引流量多少，和置管位置是否正确，而对鼓室中分泌物是否抽吸干净关注不够。也有人认为，鼓室置管术只要植入正确，积液一旦引流出来，就接着起到气压平衡管的功能。但是因为分泌性中耳炎的“积液”可能属于浆液性积液、粘液性积液、血性积液或混合性积液等不同类型，其所含成分不同，粘稠度不同。植入的斜口通气管管径细(1 mm)，很容易粘堵。鼓室内还有许多黏膜襞、间隔和间隙，植入鼓膜插管后、积液如果清除不彻底，就会造成堵管，鼓室负压重现，积液复发，置管术失败。本文中B组复发率高达63.3%，而A组2.0%，就在于2组术中处置的差别。A组植入鼓膜插管后即刻用负压吸引器经通气管将鼓室积液吸干净，此步操作至关重要，其他方法很难达到负压吸引器的效果。有的病例因为积液粘稠，置管后不能经通气管吸出，应当在鼓膜前上象限做附加穿刺孔，再仔细用负压吸引器经通气管将鼓室积液吸干净。另外为了做到精细吸引，一组大中小不同直径吸引管，和带侧孔吸引管柄可以使得操作得心应手。

1 黄秋红，蔡小剑，张志钢，等.缺氧诱导因子在分泌性中耳炎大鼠模型中耳黏膜中的表达.听力学及言语疾病杂志，2010，18:63-64.