腔镜深筋膜下交通静脉结扎术联合激光闭合术治疗下肢静脉性溃疡

彭军路

下肢静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)最严重的并发症之一。主要因素是静脉返流、静脉高压、交通静脉功能不全和小腿肌泵功能不全。腔镜深筋膜下交通静脉结扎术联合激光闭合术同时解决返流、高压，并且结扎交通经脉，使溃疡愈合时间缩短;并且创伤小，并发症少，达到微创及美容效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月至2010年3月收住的下肢静脉性溃疡患者27例(33条患肢)，男19例(24条患肢)，女8例(9条患肢);年龄37～69岁，平均年龄48岁;病程2～25年。CEAP分级C5有17例，C6有10例。瓣膜功能不全按Kistner分级，深静脉Ⅰ～Ⅱ级18例，Ⅲ～Ⅳ级9例。

1.2 临床表现 所有患者均有酸胀疼痛、下肢沉重水肿、色素沉着、脂质硬皮病表现和溃疡(已愈合和活动期)。溃疡位于小腿下段前内侧和足靴区，面积约0.5～3 cm2，其中有9例溃疡反复发作，迁延不愈。

1.3 术前检查 所有患肢经下肢顺行静脉造影或彩色多普勒超声探查提示有浅静脉、深静脉及交通支返流，并标记交通静脉，排除深静脉血栓及血栓后遗症。

1.4 手术方法 对深静脉反流Ⅰ～Ⅱ级，CEAP分级为4～6级的病例行激光闭合术联合内镜深筋下交通静脉结扎术。(1)首先切小口高位结扎大隐静脉，于内踝上方2 cm处用18 G套管针穿刺踝静脉，撤出针芯保留外套管，插入超滑导丝入股静脉，拔除套管针，置入5 F动脉导管至腹股沟韧带上方，撤出导丝，导管内注入适量肝素盐水。将激光光导纤维插入套管内，在激光指引光引导下将光纤在导管内置于腹股沟韧带下方2 cm。激光闭合大隐静脉主干，对于小的交通支及曲张血管团，可多次应用18 G套管针穿刺后用激光使其闭合。(2)术中患肢驱血，大腿上充气止血带，于小腿中断胫骨旁3～5 cm处切口至深筋膜插入腹腔镜，CO2压力维持约30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，用腹腔镜镜头在直视下推剥筋膜下间隙，直到看见粗大的交通静脉，直至内踝，另外切小口插入戳卡用钛夹后切断交通静脉，也可以直接用激光穿透皮肤闭合交通静脉。对于深静脉反流Ⅲ～Ⅳ级的9例溃疡患者在高位结扎大隐静脉同时加做股静脉瓣膜修补术。

1.5 术后处理 所有患者术后均穿弹力袜加压治疗并定期行间歇性气囊加压疗法(intermittent pneumatic compression，IPC)，加口服药物迈之灵1～3个月，预防深静脉血栓及肺动脉栓塞发生率，促进溃疡愈合。

2 结果

全组患者手术顺利，术后恢复良好，无1例切口感染，浅静脉曲张均消失。住院时间平均7 d，活动溃疡门诊换药。随访2～18个月，27例全部酸胀疼痛，下肢沉重消失，色素沉着及皮炎症状明显减轻;溃疡于术后1～3个月全部愈合，无1例复发;术后复查彩超，反流均恢复至2级以下。

3 讨论

各种因素导致的下肢静脉瓣膜功能不全，会引起静脉高压。目前普遍认为，静脉性高压导致局部血液循环障碍、阻碍组织液回收、代谢产物堆积、组织营养不良、肢体水肿、皮肤营养改变，是下肢静脉溃疡形成的主要原因。程勇等［1］通过对106例慢性静脉功能不全患者的126条肢体采用顺行静脉造影检查，共发现小腿功能不全的交通支402条，其中有307条分布于内侧，提示小腿内侧交通静脉返流是引起足靴区皮肤色素沉着和慢性溃疡的主要原因。一方面，在发生浅静脉返流时，如交通支静脉瓣膜功能正常则由交通支向深静脉系统返流的血流增多，引起静脉高压，深静脉扩张，继而发生深静脉功能不全;另一方面，如交通支向浅静脉的异常逆流可引起小腿静脉淤血，局部微循环改变，毛细血管堵塞，白细胞附壁和渗出，大量积聚于毛细血管周围，导致中性粒细胞激活及炎性反应的发生、发展，造成皮肤组织的营养障碍，出现久治不愈的溃疡［2］。小腿肌泵功能不全时，下肢静脉压升高，也是下肢静脉溃疡形成的重要原因。

下肢静脉曲张激光闭合术是应用半导体激光传导的特性，将细细的光导纤维通过传导激光穿刺进入血管内，从而达到精确损毁血管内膜，使静脉纤维化并达到血管闭合的目的。与传统的大隐静脉高位结扎+剥脱术相比具有以下优点:(1)创伤小，小切口，患者痛苦少，手术时间单侧肢体约30 min，术后即可下床活动，术后恢复快;(2)传统手术容易损伤与大隐静脉紧密伴行的隐神经，使患者术后产生小腿内侧皮肤感觉减退，麻木。在剥脱浅静脉过程中，容易损伤淋巴管，形成淋巴瘘，大隐静脉隧道内渗血产生血肿。激光闭合术操作均在大隐静脉静脉腔内进行，对与大隐静脉紧密伴行的隐神经可以减少甚至无损伤，可避免大隐静脉隧道内血肿及淋巴瘘的发生。

内镜深筋膜下交通静脉结扎术采用腹腔镜器械于深筋膜下间隙操作，定位准确，视野清晰，不易遗漏，可以精确定位筋膜下间隙内的交通静脉，并对各交通静脉实施确切的离断。避免了传统手术对交通静脉的离断结扎不完全或不正确。传统的Linton开放手术在小腿内侧做一20～25 cm长的手术切口才能充分游离深筋膜深面，寻找交通支静脉并结扎切断，手术创伤大，恢复慢，并在小腿留下很长的手术瘢痕。值得注意的是，下肢静脉系统包括浅静脉系统、深静脉系统和交通支静脉系统，下肢静脉性溃疡大多是三个静脉系统功能不全共同相互作用的结果［3］。所以对于深静脉反流Ⅲ～Ⅳ级的9例溃疡患者在高位结扎大隐静脉同时做了股静脉瓣膜修补术。

我们采取腔镜深筋膜下交通静脉结扎术联合激光闭合术治疗下肢静脉性溃疡，一方面激光闭合术闭合大隐静脉，纠治了浅静脉系统病变，解决了浅静脉高压。另一方面交通静脉闭合后，通过交通支向深静脉血液返流减少而降低了深静脉系统负荷，有利于改善深静脉系统负荷。手术后的压力治疗减少静脉返流、促进回流、增加腓肠肌泵作用，促进了溃疡愈合。以上两种手术都具有微创效果，创伤小，切口小，恢复快，效果较常规手术类似甚至跟好。

1 程勇，时德.小腿交通支功能不全在下肢慢性静脉功能不全临床表现中的意义.重庆医科大学学报，2002，27:436-438.

2 李晓曦，吴志棉，李松奇，等.腔镜深筋膜下结扎交通支静脉治疗慢性下肢静脉溃疡.中国实用外科杂志，2000，20:469-470.

3 孙志南，许跃明，葛敦均，等.电视腹腔镜下交通支静脉结扎治疗复发性下肢静脉溃疡.中国内镜杂志，2002，8:89-90.