利用CT薄层扫描鉴别许莫氏结节与早期脊柱结核

李海波

(河北省张家口市妇幼保健院放射科, 河北 张家口 075000)

脊柱结核占全身骨关节结核的首位,其中以下部胸椎和腰椎结核的发生率最高。许莫氏结节是椎间盘脱出的一个特殊类型,也多发生于下胸椎和腰椎。许莫氏结节在CT检查中发生率相对较低,仅为6.3%。但是,两者的病变都表现为椎体内的类圆形或不规则形低密度灶,如果CT图像显示不够清晰,或医生经验不足时,有可能将许莫氏结节误认为早期脊柱结核。如果加做2mm薄层扫描,能使病变特征显示更清晰,可以大大地避免误诊的发生。

1 资料与方法

1.1 资料:从500例脊柱CT检查的病例中,选择出椎体内有低密度灶的病例196例,其中有107例在5mm层厚的图像上可以明确诊断,而另外89例在5mm层厚图像上均显示为椎体内类圆形低密度区,病变的细节征象显示不够清晰,貌似椎体破坏,不容易鉴别,难以肯定诊断。

1.2 方法:对上述89例在5mm层厚图像上不能肯定诊断的病例均加做了2mm薄层扫描。

2 结 果

通过观察2mm薄层图像上的细节征象,鉴别出70例腰椎结核和19例许莫氏结节。

3 讨 论

3.1 许莫氏结节也称椎体内软骨结节。为椎间盘组织经断裂的软骨板疝入椎体内形成的软骨结节,为椎间盘脱出的一个类型。CT检查其发生率为6.3%。它的形成与软骨板存在薄弱区有关。在髓核膨胀性压力和脊柱负重压力的作用下,软骨板在薄弱区发生断裂或裂隙增大,最终造成椎间盘组织疝入椎体骨小梁间,形成许莫氏结节。许莫氏结节在CT图形上多呈与椎间盘相邻椎体内类圆形或不规则形低密度灶,CT值略高于椎间盘,外围以骨硬化环,环的宽度均匀一致,偶见弥漫性骨硬化。结节多为单发,也可多发。大小为1×1-10×23mm[1]。

3.2 脊柱结核多为继发感染,原发结核灶95%以上在胸部。结核菌经血行到达脊柱后易停留在椎体内,故脊柱结核占全身骨关节结核的首位,其中以腰椎结核的发生率最高。发病以青少年最多。30岁以上的成人较少见。腰椎结核按骨质最先破坏的部位不同而分为边缘、中央、骨膜下、及附件等四型。早期病变均可向上或向下扩散,首先破坏椎间盘,进而破坏相邻椎体,甚至多个椎体。由于病变的进展与修复,数个月后病变周围新骨增生,破坏区边缘骨密度增高,破坏区内侧有数量不等的小死骨。陈旧者可有干酪性钙化。腰椎结核的寒性脓肿,多沿腰大肌的筋膜或肌纤维间隙蔓延,从而形成腰大肌脓肿,构成了在CT图像上肿胀的重要征象。CT表现:①平扫为一个或几个相邻椎体的溶骨性破坏;②破坏区内有小死骨或干酪性钙化;③椎间盘有不同程度的破坏,冠状位或矢状位重组像上可见椎间隙变窄;④腰大肌肿胀和(或)病变周围的软组织肿胀;⑤椎管内密度增高影,呈半球形或新月形,常与椎体病变相连,为硬脊膜外脓肿[2]。

3.3 导致两者误诊的因素大概是:①脊柱CT扫描常规多选择5mm层厚,可是许莫氏结节一般是1mm左右大小,这样远远小于5mm的层厚。由于部分容积效应的影响,使病灶显示模糊,CT值不准确[3]。图像仅显示椎体内低密度灶,有时容易被认为椎体溶骨性破坏。②许莫氏结节以下胸椎和腰椎常见,可发生于一个或多个椎体的上缘和/或下缘。脊柱结核病变也多位于胸椎和上腰椎。两者在发病部位上有相似之处。尤其脊柱结核的中央型,早期也表现为椎体内低密度灶。两者又有相似之处。③脊柱结核的发生率较高,在脊柱CT检查中经常见到。而许莫氏结节是椎间盘脱出的一个特殊类型,在脊柱CT检查中出现率相对较低,在人们的意识中容易被忽视,有可能下意识地认为是椎体破坏,首先想到的是脊柱结核。因此,在CT检查中,如果见到靠近椎体上下缘附近的低密度灶,一定要加扫2mm薄层,以免由于5mm层厚图像显示不清而误诊。

3.4 许莫氏结节的发生率不是很高,但是,在临床中误诊的很多,有多位患者在外院诊断为脊柱结核,按结核治疗无效后来我院就诊。究其原因:①都有腰痛、腰困的症状;②发病部位均位于下部胸椎和腰椎;③在椎体内形成低密度灶。为了避免在临床工作中发生误诊,除了加扫2mm薄层外,一定要认真仔细地观察图像中病灶的细节特征,寻找鉴别点。现将鉴别要点介绍如下,以供参考。①部位:许莫氏结节是椎间盘组织疝入椎体内,往往靠近椎体上下缘附近,横断层面多在椎体中1/3或后1/3。而脊柱结核多发生在椎体的前部,在横断面图像上破坏区以前1/3为主。②形态:许莫氏结节为类圆形或不规则形低密度灶,以类圆形居多,其密度略高于椎间盘或近于椎间盘。而最有特征性,也是最具有鉴别意义的是低密度灶外围以骨硬化环,且环的宽度均匀一致。而脊柱结核所造成破坏的低密度灶往往不是很圆,以不规则居多。低密度灶的边缘毛糙不齐,缺乏宽度一致的硬化环,即使在修复过程中周围有新骨增生,也是厚度不一致,不连续。脊柱结核的破坏灶内往往可见到死骨存在。③范围:许莫氏结节多发生于椎间盘相邻椎体的上缘或下缘,不可能有椎旁脓肿及软组织肿胀。而脊柱结核常累及多个椎体及附件,并且容易形成椎旁脓肿及软组织肿胀。④发病年龄:许莫氏结节好发于30-40岁。而脊柱结核好发于青少年,多为20-30岁。

[1]吴恩惠.头部CT诊断学[M].人民卫生出版社,1999.207.

[2]冯亮.CT读片指南[M].江苏科学技术出版社,2000.462.

[3]吴恩惠.头部CT诊断学[M].人民卫生出版社,1999.10.