运用整体观念辨治上气道咳嗽综合征探讨

临床观察发现：上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome, UACS)多与咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等慢性咳嗽相重叠，故该病症易于误诊误治，西医鉴别诊断较为复杂，我们通过多年的临床观察验证发现遵循整体辨治观念的思想，既可“异病同治”，又需“同病异治”，本病既需治鼻、治咽，尤重治肺，还应不失时机地积极治肝、治脾(胃)、治肾，常能择简驭繁，提高疗效，兹不揣浅陋，略述其证治如下。

1 整体认识鼻—咽—肺 五脏皆能令人咳

从本征的发病看，大多经历三部曲，即多先有鼻炎(包括鼻窦炎、慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎、过敏性鼻炎)，由于鼻炎长期发作不愈，反复出现炎性分泌物沿鼻后滴流向咽喉部，咽喉部长期遭受这种分泌物刺激，久而久之就会形成慢性咽喉炎，而出现咽痒、咽喉干燥、咽喉部有异物感等，每当遇到受凉或其他刺激因素则会导致咳嗽发作。从临床表现看本征常有“咳嗽、咳痰、鼻塞、咽痒、鼻后滴流感、频繁清嗓、咽后粘液附着”等症，因此，本病征有明确的病位层次特征，即大都涉及鼻、咽喉、支气管等器官，因肺开窍于鼻，而咽喉是少阴脉络循行之处，故咽喉与心、肾相关联，因此，当外邪(主要是风寒)袭肺，鼻窍闭塞，反过来影响肺气之宣肃之职；而心肾阴虚、虚火灼津炼痰，久滞于咽喉，也会导致肺气逆乱诱发咳嗽。

临床还遇到很多病者每每出现咽痒作呛，或痉挛性咳嗽，这种咳嗽就应考虑与肝有关，相当于现代医学之变应性咽喉炎所致咳嗽，也可与变应性咳嗽相重叠，肝气冲肺，则气逆呛咳；木火刑金，则咳声连作，甚至眼冒金星；“肝风内动”，则气道挛急，风动急迫，气痹胁满。有些患者常年咯痰不尽，一方面感觉咽中痰滞，一方面咯吐多痰，久咳胃弱，咳则欲呕，大便稀溏，此时大多要从“脾为生痰之源”、或肺胃不和考虑；有时患者久咳气短，咯吐白色泡沫咸痰，则又当虑及“肾为水脏”，肾虚失于蒸化，也易导致咳嗽咯吐咸痰，“盖痰即水也，其本在肾，……在肾者，以水不归源，水泛为痰也。”(《景岳全书》卷三十一)。因此，本征从中医发病学看，病位均涉鼻—咽(喉)—肺，病因大多与风、痰有关，可以夹寒、化热，早期多属风痰实证，病久肺伤，甚至脾肾。从整体辨证看，本征多有风痰留伏、鼻咽不利、肺气上逆之基础病机，又有肝气冲肺、脾虚失运、胃肺不和以及肾虚蒸化失司之机，随着病情的发展，也可出现寒热错杂(外寒里热、肺热脾寒、咽燥肾寒)等复杂病机。因此，《内经》之“五脏六腑皆令人咳”对于本征也有指导意义。

2 鼻咽同治治重肺 整体化裁求五脏

UCAS包括鼻源性和喉源性两大类，而分别又有变应性和非变应性之因，且临床上观察发现本征多与咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等慢性咳嗽相重叠，西医鉴别诊断繁琐而复杂，疗效并不令人满意。而中医运用整体观念作指导，遵循“异病同治”的治则，往往能够起到择简驭繁的作用。由于本征涉及鼻—咽(喉)—支气管，又与肺、脾、肝、心、肾五脏密切相关，因此，其治与传统咳嗽辨治有别，需要鼻咽同治，尤重肺气宣畅。重视治风、治痰，具有阳虚体质则重视治寒，阴虚体质尤重风邪化热。从病位看，如果鼻症明显，由于鼻窍为肺之最外端，尤易感受风寒，临床易于出现鼻塞、喷嚏、流涕之症，故当重视疏风散寒、通窍宣肺；若咽喉症明显，由于咽喉为肺窍的里端，又为少阴脉络循行之处，故风寒易于化热或燥化，临床多见咽痒咽干、或咽中异物作梗之感，故宜滋阴清热、利咽宣肺；若鼻咽兼症同现，又当疏风通窍与利咽化痰鼻咽同治，故常有温宣与清润同用之法。若痰阻郁久，也有瘀结之候，此时当由气及血，又有化痰化瘀之法。对于病程已久，出现津气两伤之时，又当分别给予益气祛风、生津润燥复法。再从咳嗽咯痰的特点看，可以从五脏论治，若气逆呛咳，当抑肝降逆；若咳嗽呕吐，则和胃肃肺；若咯吐湿痰，则健脾运痰；若为心咳，正如《素问·咳论》“心咳之状，咳则心痛，喉中介介梗状，甚则咽肿喉痹”，治宜清心利咽(王旭高用“心咳汤”)；若咳嗽、气短、吐泡沫咸痰，则益肾纳气。本征开始多因气虚卫外不固感邪受病，渐渐可以由气及阳，出现肺卫阳虚，甚则脾肾阳虚致痰伏难去之机，此时就应采用益气疏风、或温阳化饮之法。因咽喉易于出现少阴热化之症，故临床上出现寒热错杂、虚实夹杂的情机并不鲜见，这也是本病难治之因，故还应灵活运用温清并施、虚实并调之复合治法。总之，本征之治要做到鼻咽同疗、尤重治肺，兼顾治肝、治脾(胃)、治心、治肾，病理上重视治风、尤重痰瘀的整体化治疗，更能体现中医整体辨治特色的优势。

3 整体组方三位一体 病证结合灵活化裁

根据本征病变特点，笔者从整体观念出发，鼻—咽(喉)—支气管“三位一体”，选用疏风通窍、化痰利咽、宣达肺气的药物组方，如用麻黄、辛夷疏风通窍，射干、僵蚕化痰利咽，桔梗、前胡宣达肺气。同时紧紧围绕鼻咽喉的发病特点进退加减，若鼻涕、喷嚏为甚，则加荆芥、苏叶以增散寒疏风之力；若咽喉干痒较甚，则加菊花、薄荷以增淸利咽喉；若咽喉痰滞、频作清嗓，则加牛蒡子、浙贝母、海浮石以增化痰散结之功；若风痰郁热，咯吐黄痰，则加桑白皮、野荞麦根以增清化痰热之力；若既有痰滞，又有咽干、舌苔薄干者，可加法半夏、麦冬、玄参以养阴化痰；若兼夹口干、口苦而粘，胸闷，舌苔薄黄腻者，可以复入《千金》苇茎汤、小陷胸汤；若痰阻瘀结明显，咽堵如梗，舌质暗紫者，可加泽漆、蛤壳、土牛膝以消痰祛瘀消肿散结；若怕风、自汗、反复喷嚏，可加党参、黄芪、防风以益气祛风；若进而怕冷、鼻流清涕、脉沉弱，可用麻黄附子细辛汤以温阳散寒；若兼有腹胀、便溏、舌质淡胖，可以复入四君子汤，甚或理中汤以益气健脾、扶土生金。

若与变应性咳嗽、或嗜酸粒细胞性支气管炎、或咳嗽变异性哮喘重叠存在者，可以“异病同治”，据证施方，如症见气逆呛咳，则配柴前连梅煎(《玉机微义》)加强缓肝敛肺之力；如见痉挛性呛咳连作，则加止痉散(蜈蚣、全蝎)加强熄风抑肝解痉之力；若咽痒作咳，咳则欲吐，则加用橘皮竹茹汤或旋覆代赭汤以和胃降逆；若咳嗽咯吐湿痰量多，则加用杏苏二陈汤、三子养亲汤以健脾燥湿化痰；若久咳、咯吐稀薄咸痰，舌质淡，可则加金水六君煎益肾健脾化痰，若兼见痰咸、肠鸣、便溏，则加用黑地黄丸(熟地、苍术、干姜、五味子)益肾温脾、化痰敛肺。方随证变，药随症转，疗效确凿。

4 验案举例

患者，女，68岁，2009年5月25日初诊，咳嗽迁延4月，有慢性鼻炎史。来诊时喷嚏、流清鼻涕，咽痒作咳，咽干，口干，咯痰白而味咸，舌苔薄淡黄舌质暗，脉细。诊为风痰袭肺、肺失宣肃、病久伤肾，治拟祛风宣肺、清利咽喉、益肾化痰，处方：麻黄4 g、荆芥10 g、苏叶10 g、苏子10 g、薄荷后下6 g、桑叶10 g、桑白皮10 g、杏仁10 g、桔梗6 g、僵蚕10 g、前胡10 g、蛤壳20 g、黄芩10 g、紫菀10 g、枇杷叶10 g、熟地15 g、炒当归10 g、南沙参15 g。7剂，水煎，每日1剂，分2次服。二诊时诉药服2剂，喷嚏、鼻涕已除，咳嗽得控，咸痰也消失，惟感舌面辣，口粘，舌苔黄干质暗，脉细。又予原方去荆芥、苏叶，加入芦根20 g、生苡仁20 g、川连3 g、连翘10 g、白残花6 g，7剂服完诸症悉除。