腹部术后功能性胃排空障碍的诊断和治疗

李凤军

术后功能性胃排空障碍是指腹部术后胃肠动力紊乱所致的非机械性的胃排空延迟。近年发现除胃以外的其他腹部手术也发生术后功能性胃排空障碍。2004至 2009年我科共收治7例胃术后功能性胃排空障碍及 1例肠破裂修补术后发生的功能性胃排空障碍，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共 8例，男 4例，女 4例；年龄 36～62岁，平均年龄 54岁。本组病例均为腹部手术后发生，其中胃大部切除术 1例，胃癌根治术 6例，肠破裂修补术 1例。全麻 4例，连续硬膜外麻醉 2例，全麻加连续硬膜外麻醉 2例。

1.2 临床表现 本组 7例胃大部切除术患者均于术后 4～5 d肠道功能恢复后拔除胃管，开始进流质饮食。功能性胃排空障碍发生在拔胃管后 2～5d。肠破裂修补术后 12 d进半流食时出现胃排空障碍。临床表现为进食后 2～3 d或改进半流食后出现上腹饱胀不适、胃烧灼感、钝痛、嗳气、反酸；随后发生呕吐，呕吐物为食物、胃液及胆汁，且有酸臭气，可同时伴有顽固性呃逆。此后不再进食也呕吐，只能放置胃管引流减压。若术后 10d每日可引出胃内容物超过 600 ml或术后 14d仍不能适应正常进食而出现频繁呕吐者，在排除远端肠梗阻情况下，即可高度怀疑存在功能性胃排空障碍。同时查体见上腹饱胀，有胃振水音，上腹轻压痛，胃及肠鸣音减弱或消失。辅助检查中胃镜和上消化道造影是国内临床上应用较广范的检查方法，能清楚观察到胃蠕动及排空情况。水、电解质及酸碱平衡一般无异常。患者多有抑郁、心情紧张不安及失控感。

1.3 检查 用38%的泛影葡胺口服或胃管注入、行X线立位上消化道造影检查发现胃及残胃饱满、充满液体；胃无力；蠕动波减弱或消失；胃肠吻合口不畅或有细条状造影剂溢入空肠，排空困难。胃镜检查见胃黏膜充血、水肿，吻合口或幽门慢性水肿、充血、炎症，无胃蠕动，胃镜可通过吻合口或幽门。近年来开展了放射线同位素检查——99 mTc标记的低脂饮食测定胃排空的情况，该方法是一个相对无创性检查。

1.4 治疗及结果 具体措施包括:(1)持续有效的胃肠减压及温盐水洗胃，可以吸出吞咽的气体及分泌的胃液，减轻胃腔膨胀，有利于胃壁的血液循环，加速炎症的吸收，减轻胃壁水肿，促进胃蠕动恢复。(2)胃肠动力药物:胃复安、红霉素、西沙比利的应用。(3)生长抑素及 H2受体阻滞剂:善宁及洛赛克可降低胃肠液分泌。(4)胃肠外营养，补液、维持水电解质平衡，置空肠营养管行肠内营养支持。(5)胃镜不仅对功能性胃排空障碍诊断有帮助，同时对胃壁的适度刺激，并向输出袢注气，刺激了胃肠蠕动功能而使病情好转。此外还可通过胃镜将营养管置入远端空肠行肠道营养支持。(6)重力对胃内容物的排空有重要作用，因此采取适当的体位有利于症状的缓解。(7)中医针灸的应用。全组患者均以保守治疗治愈，时间 5～50 d，发病后 2周内治愈 3例，4周内治愈 3例，6～7周内治愈 2例。

2 讨论

2.1 诊断标准 (1)术后患者已排气，拔除胃管进流质或半流质饮食后发生恶心、呕吐、中上腹饱胀，体检发现胃振水音；(2)胃引流量每日超过 600～800ml，并持续 6～10d或更久；(3)一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻；(4)胃肠蠕动减弱或消失；(5)无严重水、电解质、酸碱平衡失调；(6)术后未应用影响胃平滑肌收缩的药物；(7)无引起功能性胃排空障碍的基础疾病，如糖尿病等[1]；(8)辅助检查主要依靠胃镜、X线检查及核素胃排空试验，近年来国外广泛开展了 99mTc标记的低脂饮食测定胃排空的情况，该方法是一个相对无创性检查，被认为是诊断功能性胃排空障碍的金标准[2]。

2.2 病因及发病机制 发生功能性胃排空障碍的病因及机制目前尚不十分明确，必须排除机械性、器质性病变后多数学者认为与下列因素有关。(1)手术导致胃创伤及胃迷走神经损伤:手术切除范围越广，胃肠道重建越复杂，术后发生功能性胃排空障碍的可能性越大。手术切除了胃的蠕动起搏点，减弱了胃排空能力，而胃肠道重建过程影响了胃肠电机械活动的协调，甚至造成胃肠道逆蠕动。腹腔污染引起肠麻痹和运动失调也是引起功能性胃排空障碍的病因之一[3]。(2)复杂的胃手术后使胃肠交感神经兴奋性明显增强，胃切除术时，必然切断迷走神经，影响胃蠕动和排空。(3)胃解剖结构及胃内环境的改变:胃排空即食物由胃进入十二指肠的过程，在解剖结构和生理功能上是一个连续统一体。胃切除后胃肠道重建使统一体失去功能，胃内环境改变。(4)与麻醉时过多的空气或氧气吸入胃内有关。手术过程中致使胃内吸入过多的空气或氧气，使胃过度膨胀，胃壁肌肉麻痹，术中、术后未做胃肠减压处理而发病[4]，麻醉药物的直接抑制作用及患者术后早期进食不当。食物中脂肪含量过高引起胃肠激素紊乱都可引起术后胃瘫[5]；术后运用镇痛剂可能是胃癌等大手术术后功能性胃排空障碍的高危因素[6]。(5)除了神经系统参与胃肠动力的调节外，近年来还发现许多胃肠肽类激素如胃泌素、胰泌素、生长抑素、神经降压素、降钙素、降钙素基因相关肽(CGRP)、胆囊收缩素(CCK)、肠高糖素、酸调理素、前列腺素 E 1、血管活性肽等均可延缓胃排空[7]。(6)其他因素:精神因素、贫血、营养不良、低蛋白血症、过敏反应、腹腔严重感染、胃肠道重建术式，特别是糖尿病等均可导致胃瘫。因为糖尿病可导致供应内脏的植物神经病变及自主神经病变，使胃张力减退、运动减弱。胃癌都有不同程度的贫血、营养不良、低蛋白血症等，本组 6例患者均如此。

2.3 治疗方法 (1)一般治疗:严格禁食，胃肠减压，3%高渗温热盐水洗胃，2～3次/d，可减轻胃壁及吻合口水肿，同时静脉滴注小剂量糖皮质激素减轻胃壁水肿，应用制酸剂减少胃酸分泌。完全胃肠外营养(即完全静脉营养 TPN)，但 TPN时间不宜过长，以免对胃排空延迟产生影响，维持水电解质及酸碱平衡，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素。(2)积极治疗伴发和并发病，如慢性肝病、低蛋白血症、急性胃黏膜病变、腹腔残余感染等。本组术前低蛋白血症 3例，贫血 2例，术后发生急性胃黏膜病变 1例，积极治疗后胃动力短时间内均有明显恢复。(3)药物治疗:药物治疗主要采用促进胃肠动力的药物，其中包括:多巴胺受体拮抗剂，如胃复安和吗丁啉，两者均属多巴胺 D2受体拮抗剂。呱啶苯酰胺衍生物，代表药物为西沙必利，这是一种 5-HT 4受体激动剂，能增加肌间神经丛节后神经末梢乙酰胆碱生理性释放，加快胃肠蠕动，可使约 40%的患者缓解症状。大环内酯类抗生素，主要为红霉素及其衍生物。它们对胃肠动力的影响越来越受到重视。红霉素的促动力作用有明显的个体差异，可能与红霉素的促动力作用的易感性相关。红霉素治疗剂量 3～6mg◦kg-1◦d-1，连续 5d有效，但有反复。(4)胃镜不仅对功能性胃排空障碍诊断有帮助，同时对胃壁也是一种适度刺激，有些患者经胃镜检查后病情很快好转，通过胃镜向输出袢注气刺激了空肠蠕动功能的恢复而使病情好转。通过胃镜将鼻饲管置入空肠行胃肠内营养和药物治疗，提高营养成分和药物在小肠的吸收效率。(5)可配合针灸和按摩(在刀口充分愈合的情况下)等治疗，其对消除患者紧张情绪、促进血运恢复、改善胃肠蠕动功能可起到积极作用。功能性胃排空障碍是一种功能性疾病，基于其病理生理原理，治疗重点应在常规治疗基础上，并根据患者病情选用中西药物刺激胃肠蠕动和激素分泌，诱导胃肠整体功能恢复，达到治愈的目的。

1 杨维良，赵刚，张新晨，等.胃切除术后残胃胃瘫综合征的临床总结.中华胃肠外科杂志，2002，5:249.

2 Stanciu G.Gastroparesis and its management.Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2001，105:451-456.

3 王俊，刘颖斌，彭淑牗.腹部术后功能性胃排空障碍的病因分析及防止进展.中国实用外科杂志，2006，26:807-808.

4 任建军，李太品，王弘略，等.胆囊切除术后胃瘫综合征的诊治.腹部外科，2003，16:238.

5 陈涛，周庆贤，田伏洲.胃大部切除术后残胃排空障碍的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1999，19:341-343.

6 刘辉，黄陶承，蔡元坤，等.腹部手术后胃瘫的原因及治疗.中国临床医学，2003，10:298.

7 秦新裕.手术后胃瘫综合征的研究进展.中华胃肠外科杂志，2002，5:243.