主动脉夹层介入治疗的护理

王朝霞

主动脉夹层(AD)是一种严重的心血管疾病，病死率高，多年来本病在临床上一直缺乏安全有效的治疗手段。随着近年介入治疗方法应用获得了较好的临床效果，生存率大为提高，病死率降为18% ～27%［1，2］。最新开展的微创腔内疗法，其具有创伤性小，术后恢复快，安全性能高的特点，近年来越来越多的应用于临床。我科2005年1月至2007年9月共收治此类患者10例，均行带膜支架主动脉腔内夹层破口隔离术，护理体会报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 10例患者中，男8例，女2例;年龄39～62岁，平均年龄48岁。10例患者均有高血压病史，收缩压平均(185±19)mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，舒张压平均(89±14)mm Hg。入院前误诊为心绞痛2例，心肌梗死1例，误诊率达30%。人院后经心脏彩色多普勒超声检查、CT、MRI明确诊断为AD，确诊时间12～16 h。

1．2 方法 手术在局麻下行左侧桡动脉穿刺插导管至主动脉，行全主动脉造影(DSA)判断夹层真假腔，在监视屏上标记左锁骨下动脉开口和夹层破裂口，测量瘤颈长度、直径、夹层动脉瘤最大直径和夹层长度，选择适当口径和长度的带膜支架。当符合该手术条件者，再在局麻加静脉复合麻醉下于右侧股动脉作切口，将带膜支架释放系统在硬导丝指引下送入主动脉，使其近心端超过并覆盖主动脉内膜破口，控制性降压使血压达到140/90 mm Hg时，在X线反复确认位置后，缓慢释放支架。再次经升主动脉造影检查手术效果，入口封闭情况、有无漏血发生等，必要时加放一枚带膜支架，彻底封堵入口;检查带膜支架封堵破口后远端真腔恢复情况、内脏动脉供血情况，确认后再依次拔管，关闭切口。

1．3 结果 10例患者中，除1例在术后的第1天死亡，其余患者随访均健在，临床症状消失，恢复正常生活。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 基础护理和生命体征的监测:①注意休息和饮食:为防止主动脉夹层进一步撕裂，应嘱患者严格卧床休息;勿使胸腹压力增高(排便用力，剧烈咳嗽等);协助患者用餐、床上排便、翻身;保持病室安静;避免体位不当、外伤等致夹层破裂。指导患者进高热量、高维生素、低脂肪、易消化饮食，多吃水果、蔬菜及粗纤维食物，从而提高患者手术耐受力及防治便秘。保持大便通畅，排便困难者给予缓泻剂，以防因排便用力造成夹层破裂。嘱患者戒烟，指导患者进行呼吸功能锻炼，以减轻患者术后因咳嗽方法不当造成痛苦，并可减少并发症的发生;②生命体征的观察:一旦确诊为主动脉夹层，应立即将患者置于ICU病房，心电监护仪持续监测心率、心律、呼吸和血压，加强生命体征的观察，尤其是血压心率的监测，并及时准确记录。因主动脉内膜撕裂可引起其分支的阻塞现象。因此还要注意观察患者四肢动脉搏动、意识及有无头晕、头痛、尿量等变化。

2．1．2 控制血压:高血压一直被认为是主动脉夹层动脉瘤的重要病因，而且高血压可增加主动脉负担引起动脉瘤破裂。因此术前应持续监测血压。由于主动脉分支受夹层血肿压迫造成内膜撕裂使其开口堵塞，引起一侧桡动脉、颈动脉、股动脉搏动减弱或缺如，可引起四肢血压不一致，因此应测量四肢血压，并密切注意四肢血压的变化，血压高者根据医嘱予硝酸甘油或硝普纳微泵泵入，根据血压随时调整滴数及用量，在输注硝普钠途中使用输液泵严格控制滴速，而且一定避光，同时辅以口服降压药。将血压控制在130/80 mm Hg以下、心率控制在60～70次/min，防止夹层继续分离。

2．1．3 解除疼痛:疼痛是AS最常见的首发症状，主要表现为撕裂样、烧灼样、刀割样或搏动性胸、腹疼痛。疼痛高峰时间一般较急性心肌梗死早，有窒息感甚至伴有濒死感。迅速缓解疼痛是避免病情加重的一个重要因素。疼痛的加重和缓解亦能直接反映病情状况，即主动脉内膜是否继续剥离或停止剥离。由于夹层撕裂的部位不同，疼痛部位及放射方向也不同，应注意观察，并向患者解释疼痛的原因，以解除其思想顾虑。遵医嘱早期使用止痛、镇静药，疼痛不缓解者可使用吗啡、杜冷丁。对伴烦躁不安者可给予镇静剂。

2．1．4 心理护理:由于本病起病急，疼痛剧烈并伴有濒死窒息感，且大多数患者对本病缺乏认识，加之对介入治疗方法及疗效不了解，因而患者常常表现出焦虑、紧张、恐惧、悲观、思想包袱重等不良心态。针对患者出现的心理问题，这就需要我们给予患者精神安慰及心理支持，多关心体贴患者，对他们进行疾病知识简单讲解、介绍目前介入治疗此病的方法、目的、优点，成功经验以及本院先进的医疗护理水平，同时利用家庭、社会等支持系统的配合，使患者产生安全感和信任感，从而减轻心理紧张和情绪波动，避免血压升高，达到主动配合治疗的目的。

2．2 术后护理

2．2．1 严密观察病情:术后将患者安置到监护病房，搬运需轻抬轻放，取平卧位，穿刺侧肢体平伸制动8 h，局部加压包扎。持续吸氧，严密监测血压、心率、呼吸、意识、尿量等变化，每20分钟巡视并记录。由于手术刺激，术后血压不稳定，易导致动脉瘤破裂、支架移位、扭曲等意外发生。因此，应继续予硝酸甘油或硝普纳微泵泵入，根据血压随时调整用量，将血压控制在90～120/60～85 mm Hg，心率应控制在70～80次/min，以利于夹层稳定。观察血压同时应注意监测上下肢血压。静脉用药维持48～72 h后，血压稳定，以口服降压药维持。保持导尿管畅通，准确记录尿量，1～2 d后拔管。

2．2．2 术后出血:由于术中运用肝素，术后患者穿刺侧肢体应平伸制动8 h，卧床48 h，48 h后可床上轻微活动，以免穿刺处出血，动脉瘤破裂及支架移位。认真观察生命体征、腹部症状。24 h内严密观察创口渗血情况、有无血肿或瘀斑，及时更换敷料，发现渗血较多时，通知医生做相应处理。

2．2．3 预防血栓形成:由于血管内膜受损，有血栓形成的倾向，同时介入术后增加了危险，术后及时运用抗凝药物，注意观察四肢动脉搏动、血运情况、意识状态、腹部症状体征，及时发现病情变化。

2．2．4 预防感染:因本手术系有创手术，且手术时间长，侵入性置管，手术创伤等对机体免疫力的影响致使术后易发生感染，因此术中、术后护理上应严格无菌操作;限制家属探视，避免交叉感染;保持床单、衣物清洁，病室空气流通;鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素饮食。术后常规应用抗生素，加强监测体温变化。

2．2．5 出院指导:医护人员应向患者宣传长期降压的重要性，嘱其避免剧烈活动和情绪激动，有规律安排休息时间，注意补充营养，锻炼身体，提高机体免疫力，尽量避免各种感染，防止劳累、情绪激动、剧烈咳嗽，定期监测血压，不随意停药、减药，合理膳食结构，鼓励进食粗纤维、少食动物脂肪及胆固醇含量较多的食物，保持大便通畅，终身定期随诊。

3 讨论

AD是主动脉内膜撕裂后循环血液进入主动脉中层形成夹层并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。临床上常表现为突发的剧烈疼痛、休克和压迫症状。急性主动脉夹层动脉瘤48 h内病死率高达48%［3］。本病自然预后极差，最常见的病因是高血压和主动脉中层变性，其他因素如先天性血管畸形、炎症、妊娠、心血管诊疗和心脏外科手术等医源性创伤等。尽管这是一种常见的主动脉病变，但确切发病率并不清楚，据文献报道每年每100万人中5～10人发病［4］。无论保守治疗，还是手术治疗，病死率都很高。介入术中护理若能严格观察病情，为医生提供有价值的诊断资料。及时制定确实可行的护理计划并实施于行动，可降低该病的病死率。

1 Lauterbach SR，Cambria RP，Brewster DC，et al．Contemporary management of aortic branch comprise resulting from acute aortic dissection．J Vasc Surg，2001，33:1185．

2 Hugan PG，Nienaber CA，Isslbacher EM，et al．The international registery of acute aortic dissection(IRAD):new insights into an old disese．JAMA，2000，283:897．

3 徐阳，赵丽．1例难治性主动脉夹层动脉瘤患者介入治疗的护理．中华护理杂志，2003，38:483-484．

4 Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al．Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection．Chest，2000，117:1271．