剖宫产瘢痕妊娠临床分析

张国美 糜若然

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean section scar pregnancy，CSP)是剖宫产远期并发症之一，是一种较为罕见的异位妊娠，近几年由于剖宫产率上升，其发病率明显上升［1］。CSP可发生子宫破裂，大量出血，危及孕妇生命或因此丧失生育能力。对我院收治的10例剖宫产瘢痕妊娠的病例资料进行回顾性分析，讨论剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断、治疗方法以及治疗效果的评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2008年12月我院收治10例剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者。年龄20～37岁，平均年龄(29±9)岁;停经天数40～96 d，平均(76±8)d;末次剖宫产距发病时间0.5～3.0 年，平均(1.2±0.8)年;剖宫产次数1～2次，平均(1.4±0.2)次。均为子宫下段横切口术式。宫腔内操作次数1～3次，平均(1.8±0.5)次。7例于基层医院行剖宫产术。患者无血液系统疾病。其中出现阴道出血7例，均无明显腹痛。于首次就诊确诊 CSP 5例，其余5例来我院后确诊(外院误诊为先兆流产 2例，难免流产 2例，宫颈妊娠l例)。阴道B型超声(B超)确诊:可见妊娠囊位于子宫峡部切口瘢痕处，其外仅有一薄层子宫肌层，无子宫内膜包绕，孕囊血流丰富。妇科检查:10例患者宫颈外观无异常;7例子宫体增大与停经天数相符，3例子宫正常大小;宫体有轻度至明显的压痛，宫颈有/无抬举痛;双附件区无异常包块。β-HCG水平2500～34000 mU/L。孕激素6.5 ～18.5 ng/ml。

1.2 方法及治疗过程 10例患者均住院治疗，给予米非司酮50 mg，2次/d，共3 d，同时在超声引导下经腹部穿刺，子宫切口妊娠囊内注射氨甲蝶呤(MTX)50 mg，连续2 d杀胚胎保守治疗，后宫腔镜下清宫术。药物治疗期间每周2次检测β-HCG水平，B超监测子宫切口部位血流信号。所有患者在米非司酮及MTX治疗期间未见明显不良反应。治疗后如血β-HCG下降＜2000 U/L，复查彩超胚胎死亡，包块缩小，孕囊周围无明显血流信号，可行宫腔镜下清宫术。

2 结果

本组10例中，保守治疗均获成功8例;清宫后病理检查可见变性坏死绒毛结构及蜕膜组织。2例因治疗失败，失血性休克急症行开腹探查术，1例行子宫切口妊娠病灶清除+子宫切口修补术;1例术中见子宫妊娠病灶清除后难以进行子宫切口修补术，故行次全子宫切除术。2例术后病理回报子宫切口部位有陈旧性胎盘组织附着并植入。

3 讨论

3.1 发病因素 CSP是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产术后子宫切口瘢痕处，是罕见而危险的异位妊娠，发生率为1∶1800 ～1∶2216［2－4］。前次剖宫产损伤了子宫内膜基底层，促进了孕囊渗入子宫肌层，在肌层内生长。具体病因尚不明确，目前认为子宫内膜间质蜕膜缺如或缺陷、剖宫手术中切口缝合错位及感染、愈合不良、子宫下段致切口位置过高、多次宫腔操作局部宫内膜或肌层的损伤有关［5］。本组孕次较多平均1.9次，最多6次，产次平均1.4次，宫腔操作次数平均1.8次，局部子宫内膜或基层的损伤，感染机会增加，因此也不排除子宫切口部位某种慢性炎性因子可能对受精卵产生趋化作用，使其在此着床［4］。本组有7例在基层医院手术，不排除手术切口位置选择不良以及缝合技巧欠缺有一定关系。剖宫产术后子宫下段切口内膜覆盖不完全或术中缝合过密日后组织隆起，新生血管丰富，子宫内膜息肉形成等也是切口妊娠的主要原因。

3.2 诊断 本病诊断较困难，容易误诊为先兆流产、宫颈妊娠、不全流产等。早期诊断非常重要。总结其临床特点，诊断要点包括:患者有停经史、剖宫产史，最常见的临床症状是无痛性阴道出血［4］。本组患者70%患者出现阴道出血，均无明显腹痛。经阴道超声和彩色多普勒常可以协助诊治。阴道超声可见:(1)宫腔内及宫颈处未见妊娠囊;(2)妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处;(3)妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄;(4)如宫腔内或宫颈处见变形的妊娠囊或混合性包块，要放大图像仔细观察孕囊或包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处，且被拉长呈锐角［6］。MRI组织分辨率高，能显示妊娠囊着床于子宫前壁，外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖［7］。但有学者认为经阴道超声能精确区分峡部肌层与膀胱壁，以便测量瘢痕厚度，可比MRI更精确区分峡部肌层信息。宫腔镜能清楚发现子宫下段妊娠组织，严重胎盘植入可穿透子宫累及膀胱，子宫内口正常形态消失，可见占位性凸起伴陈旧性血块，宫内空虚。手术后切除病理组织学检查:(1)妊娠物不在宫体部或输卵管内，周围被肌层包围而子宫无畸形及憩室、小囊等为肌壁间妊娠;(2)滋养叶细胞种植于瘢痕处;(3)切除标本中有正常妊娠的宫颈内膜及宫颈，子宫下段前壁可见血管破裂及坏死组织。本组病例中10例患者均出现停经46 d后，无痛性阴道流血，尿妊娠试验阳性，血β-HCG＞5000 U/L，阴道超声检查可见妊娠囊位于子宫峡部切口瘢痕处，其外仅有一薄层子宫肌层，无子宫内膜包绕，孕囊血流丰富。认为在辅助检查中阴道超声对CSP的诊断准确率高。如诊断困难时，可应用 MRI帮助诊断。

3.3 治疗 关于剖宫产切口部位妊娠的治疗，不同学者认为多种治疗方法各有优缺点。尽管大多数学者认为CSP患者一经诊断，应在早孕期终止妊娠，但对于终止妊娠的方法是保守治疗还是手术方法并不统一。CSP患者阴道出血主要发生在胎盘剥离过程中，因此许多学者认为应用局部或全身MTX药物治疗比较安全。但有学者认为此方法可能导致严重的或持续性的阴道出血，而最终导致手术，因此对于已表现阴道大量出血或感染患者应及时手术。手术方法主要是经宫颈刮宫或经腹(腹腔镜或开腹)清除妊娠囊以及子宫切口的修补。清宫术可以应用。手术失败，最紧急的处理方法是子宫切除［7，8］。子宫动脉栓塞结合药物或手术也是一种可行的方法。总之，目前尚没有一种治疗方法是通用的，具体病例个性化治疗，多数学者认为应用药物与手术相结合的综合治疗。没有任何一种治疗能保证子宫的完整性以及绝对安全［9］。

为探讨CSP的治疗方法，本研究应用米非司酮口服与MTX妊娠囊内注射，后行宫腔镜下清宫术联合治疗共10例患者治疗成功率为80%，此法经济简单，操作行强。即避免了单纯药物治疗疗程长，住院时间长，血β-HCG值下降及病灶吸收缓慢，又避免了盲目清宫阴道大出血的风险，使患者有保留生育功能的可能。MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，应用MTX 24 h内可以抑制二氢叶酸还原酶，从而抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡，使绒毛变性坏死而致胚胎死亡，便于清宫时妊娠物的清除，减少术中出血。米非司酮有协同作用。MTX药物治疗适用于停经时间短、阴道流血少、HCG水平低、动态观察有效的患者。给药方式有全身和局部2种，全身用药时氨甲蝶蛉剂量50 mg/m2或1 mg/kg;但全身用药时妊娠组织吸收缓慢，可能与妊娠囊被纤维瘢痕组织包绕，血运较差有关;此法虽简单，但血 β-HCG值下降及病灶吸收缓慢，分别约需4～16周及2个月～1年;局部用药可在超声引导下经腹部或经阴道后穹窿穿刺，囊内注射氨甲蝶蛉剂量为1mg/kg;局部用药则可以提高局部血液浓度，促使滋养细胞活性快速丧失，胚胎局限性机化，疗效快，同时也减低了全身用药的不良反应［10］。本研究选择MTX局部治疗，缩短疗程，未见明显不良反应。

因为孕囊及滋养细胞组织位于宫腔外，刮匙多不能直接触及孕囊，盲目刮宫常导致难以控制的大出血。而宫腔镜下能清楚地辨认胎囊与其种植部位的血管分布，经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，既可彻底清除妊娠组织，又可对创面进行电凝止血，一般适用于早期 CSP、阴道流血少、血 β-HCG值较低者。有研究对2例患者进行宫腔镜和腹腔镜联合切除子宫切口妊娠病灶，取得成功，其中1例在4个月后自然单胎妊娠［11］。有研究先行MTX治疗以抑制滋养叶细胞的分裂增殖，破坏胚胎组织活性，待胚胎死亡后β-HCG下降至正常或接近正常，阴道超声检查局部无血流后再行刮宫术，并做好抢救准备［12］。

本组应用超声引导下经腹部穿刺，子宫切口妊娠囊内注射氨甲蝶呤(MTX)50 mg(术前予米非司酮50 mg，2次/d，共3 d)，连续2 d杀胚胎保守治疗。治疗期间监测β-HCG水平，B超监测子宫切口部位血流信号。所有患者在米非司酮及MTX治疗期间未见明显不良反应。治疗后如血β-HCG下降＜2000 U/L，复查彩超胚胎死亡，包块缩小，孕囊周围无明显血流信号，行宫腔镜下清宫术，取得较好疗效，为无急症情况的CSP患者提供了可借鉴的一种综合治疗方法。

CSP有两种不同的妊娠结局:一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，结局是继续妊娠，个别形成低置或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入的机会大大增加，如植入较深、面积较大，应切除子宫，否则会导致大出血，危及产妇生命;另一种是妊娠囊从瘢痕处向肌层内深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期就可能发生出血［10］。本组2例胎盘植入患者保守治疗失败。因此术前如诊断CSP以及胎盘植入的患者，应及时行手术治疗。手术方法可选择经腹(腹腔镜或开腹)清除妊娠囊以及子宫切口的修补或子宫切除。

3.4 预后及预防 CSP的近期并发症是子宫破裂、阴道大出血。经保守治疗后的远期并发症是将来的生育问题和CSP的复发。Ben等［13］认为CSP患者如果治疗的当，可较短时间内再次妊娠，CSP的复发率较低。研究报道29例CSP患者经保守治疗后获得了成功，在其后的随访中获得了较好的再孕能力和较低的复发率。其中，有再生育愿望24例，自然妊娠21例，只有1例再次子宫切口疤痕妊娠，其余20例均为宫内妊娠。65%的宫内妊娠成功，剖宫产结束妊娠;35%的宫内妊娠自然流产。有研究认为应于保守治疗数月后宫腔镜评价子宫切口的愈合情况，评价再孕风险;应用子宫动脉栓塞和局部MTX治疗的患者于4个月后进行宫腔镜检查发现子宫切口瘢痕处仍有较大缺损［14］。本研究对8例患者2个月后进行宫腔镜复查发现，子宫切口部位愈合较好，未见明显缺损。CSP虽发病率低，但因可导致严重并发症，所以早期预防、及时诊断、立即处理至关重要。应加大自然分娩的宣传力度，产科医生应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产手术质量以及缝合技术，并避免多次宫腔操作及过度刮宫，避免剖宫产瘢痕妊娠的发生。对于有剖宫产史者，应加强避孕知识的宣教，降低意外妊娠率。一旦确定妊娠，无论有否阴道流血，均应及早B超检查，排除子宫切口部位妊娠和胎盘植入危险因素，切忌盲目采取终止妊娠措施。做到早期正确诊断与及时处理，改善患者预后。

1 刘素贤.疤痕子宫再次妊娠120例分析.河北医药，2007，29:835-836.

2 Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:220-227.

3 Seow K，Hwang J，Tsai Y，et al.Subsequent pregnancy outcome after conservative treatment of a previous caesarean scar pregnancy.Acta Obstet Gynaecol Scan，2004，83:1167-1172.

4 Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management.Obstetrics ＆ Gynecology，2006，107:1373-1383.

5 李研，王丹波.剖宫产切口瘢痕妊娠35例诊治分析.中国全科医学，2009，12:790-791.

6 刘志强，彭芝兰，刘辉.剖宫产子宫切口部位异位妊娠的诊断与治疗.现代妇产科进展，2006，15:781-782.

7 Teng HC，Kumar G，Ramli NM，et al.A viable secondary intra-abdominal pregnancy resulting from rupture of uterine scar:role of MRI.Br J Radiol，2007，80:134-136.

8 Sugawara J，Senoo M，Chisaka H，et al.Successful conservative treatment of a cesarean scar pregnancy with uterine artery embolization.Tohoku JExp Med，2005，206:261-265.

9 Al-Nazer A，Omar L，Wahba M，et al.Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar:a case report.Cases J，2009，30:9404.

10 刘萍.剖宫产术后瘢痕部位妊娠的诊断与治疗.安徽医学，2009，30:943-945.

11 Colomé C，Cusidó MT，Hereter L，et al.Conservative treatment by endoscopy of a cesarean scar pregnancy:two case reports.Clin Exp Obstet Gynecol，2009，36:126-129.

12 Jurkovic D，Ben-Nagi J，Ofilli-Yebovi D，et al.Efficacy of Shirodkar cervical suture in securing hemostasis following surgical evacuation of Cesarean scar ectopic pregnancy.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30:95-100.

13 Ben Nagi J，Helmy S，Ofili-Yebovi D，et al.Reproductive outcome s of women with aprevious history of Caesarean scar ectopic pregnancies.Hum Reprod，2007，22:2012-2015.

14 Tulpin L，Morel O，Malartic C，et al.Conservative management of a Cesarean scar ectopic pregnancy:a case report.Cases Journal，2009，18:7794.