肺栓塞患者的急救与护理

郭娇 白永菊

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指内源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理综合征，是一种涉及心血管呼吸系统的危重疾病，其发病率有逐年增高的趋势。其病死率达20% ～30%，占肺部疾病的第3位［1］。我院2005年1月至2009年1月，临床诊断PE 32例，并积极采取相应的急救与护理措施，收到良好效果，报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组患者共32例，男18例，女14例;年龄28～72岁，平均年龄48岁;其中下肢静脉血栓形成19例(经下肢静脉造影或多普勒证实)，手术史2例，外伤史3例，妊娠3例，长期卧床2例;无任何症状3例。

1．2 临床表现 突发性胸痛18例，呼吸困难、血氧饱和度下降32例，咳嗽19例，咯血5例;32例均有肺部体征改变，呼吸音减弱，心动过速16例;烦躁不安13例;23例有出汗，其中大汗淋漓3例。

1．3 治疗及结果 改善微循环，使用低分子葡萄糖酐1 000 ml静脉输注，法安明5 000 U抗凝;配合吸氧、呼吸机辅助呼吸、抗休克、抗感染、纠正水电解质失衡等综合治疗;本组死亡6例，26例病情稳定后转入普通病房继续治疗。

2 PE的急救

2．1 严密观察病情变化 PE患者发病急骤，如抢救不及时，病情可迅速恶化而死亡。因此，护士应严密观察生命体征变化，如患者突发呼吸急促、发绀、出汗和烦躁不安时，应及时报告医生，并给予持续多参数监护仪监护，严密观察心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。专人特别护理，每15～30分钟记录1次，同时观察患者发绀、胸闷、胸部疼痛有无改善，有无咳嗽及尿量变化等情况，并进行必要的检查。当氧分压(PaO2) ＜ 8．00 kPa ，二氧化碳分压(PaCO2) ＞ 7．32 kPa，心电图示T波倒置，胸片可见盘状肺不张或小片阴影，肺动脉增粗时即可诊断为PE。

2．2 及时抢救 一旦诊断为PE应绝对卧床休息，立即给予高流量吸氧，4～6 L/min，保持呼吸道通畅，观察缺氧状态是否改善，并监测血氧饱和度的变化，必要时给予呼吸机辅助呼吸。建立静脉通路，遵医嘱给予抗凝、溶栓治疗。

2．3 定时血气监测 PaO2、PaCO2是反映PE程度的重要指标。PaO2、PaCO2有明显好转，表明治疗后PE程度减轻，肺灌注改善，毛细血管容量增加，肺通气与血流比例和肺氧合好转，从而增加了氧的运输和全身组织供氧，使症状减轻，病情缓解［2］。

3 护理

3．1 心理护理 PE后栓塞部分形成无效腔样通气，不能进行有效气体交换，导致胸痛、呼吸困难、低氧血症，患者常伴有惊恐、濒死感。32例患者均伴有不同程度的恐慌等心理。护理人员应掌握患者的心理沟通技巧，建立良好的护患关系。经常巡视病房，每天与患者交谈，了解患者的需要，鼓励患者倾诉，耐心解答患者的疑问。必要时允许家属陪护。急性期强调绝对卧床休息，血栓形成部位要制动，减少不必要的搬动和翻身。

3．2 生命体征监测 由于肺循环的特点，肺血管床堵塞60%，肺动脉压力才开始上升，堵塞70%～80%则出现严重的肺动脉高压或休克，所以PE患者根据栓塞面积不同，临床表现多样，轻者可无明显症状，重者可突然死亡［2］。本文37例，除13例入院3 d内即确诊外，其余24例均几经周折方明确诊断。护士应提高对该病的认识，对高度疑诊或确诊的PE患者，要详细询问病史，严密监护生命体征变化;对长期卧床、骨折、手术后、下肢静脉炎等患者，要提高警惕，做好预防措施;对突发的胸痛、呼吸困难、活动后喘息、气急、头晕、咳嗽患者，详细评估病情，出现异常时及时与医生联系，为医疗提供诊断依据，以赢得救治的有利时机，提高抢救成功率。

3．3 呼吸循环支持护理 对确诊为PE的重症患者，绝对卧床休息，给予最舒适的体位，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，根据血气分析结果，采用对症支持疗法，可经鼻导管或面罩高浓度氧气吸入。合并严重呼吸衰竭时，可采用鼻(面)罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应用机械通气中需注意减少正压通气时对循环的不利影响。尽量避免行气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。

3．4 建立静脉通道 建立两条静脉通道，保证抗凝药物按时输入及遵医嘱使用抗生素预防肺部感染。注意观察四肢皮肤温度和末梢循环改善情况。留置导尿，准确记录每小时尿量，每小时尿量不少于30 ml。伴低血压、休克者用升压药时最好使用微量泵，以保证剂量的准确性。根据血压情况合理调节升压药的浓度和滴速。控制输液速度，警惕急性肺水肿。

3．5 抗凝溶栓治疗的护理 使用尿激酶进行溶栓治疗时，药物应现配现用。抗凝治疗现多用低分子肝素进行腹部皮下注射，注射部位为脐上下5 cm，左右10 cm范围内(除外脐周1 cm)，每次按顺序轮流间隔注射，左右交替，两次注射点间距2 cm以上，注射时避开皮肤破损处、手术瘢痕及有斑或痣的部位。注射完毕后拔针，按压针眼一般不少于3 min，并避免揉搓，力度以皮肤下陷1 cm为准，可有效减少皮下出血的发生。口腔护理时，动作要轻柔，仔细观察口腔黏膜、齿龈有无出血征象［3］;指导患者不要用力咳嗽，以免引起咯血;饮食要清淡、软质、易消化，以免粗糙食物损伤消化道黏膜，造成出血;对腹部疼痛，尤其是绞痛患者，要观察脉搏、血压变化，注意有无腹腔内出血发生;指导患者不要挖鼻，不要用坚硬的牙刷及锋利的剃须刀，以免损伤皮肤黏膜;穿刺操作时，力求一次成功，尽量避免不必要的穿刺，穿刺操作后，局部按压3 min以上，减少局部出血机会，避免皮下瘀血［4］。观察有无皮肤瘀斑、血丝痰或咯血、血尿等，注意患者意识、瞳孔变化，以判断有无颅内出血。重视患者的不适主诉，观察有无面色苍白、出冷汗、烦躁等腹腔内出血先兆，如发现应及时报告医生处理。用药过程中需定期复查活化部分凝血活酶时间(APTT)，使患者APTT延长至正常的1．5～2．5倍，这样既能有效抗凝，也能使出血并发症的危险降至最低。

3．6 肢体肿胀的护理 70% ～90%急性PE的栓子来源于深静脉血栓，特别是下肢深静脉尤为常见。本组19例患者合并下肢深静脉血栓形成，均有不同程度下肢红肿、胀痛。患者卧床休息，抬高下肢，严禁热敷、针灸、按摩，防止栓子脱落造成新的PE。如下肢肿胀疼痛剧烈，予50%硫酸镁外敷肿胀处，达到消肿、止痛的目的。急性期过后可下床适量活动，需长期卧床者，2周后协助患者定期做下肢主动和被动运动，减少卧床时间，减轻血液瘀滞，避免剧烈活动。

4 预防措施

本组患者发生并发症10例，占发病率的27%。因此，护士要严密观察病情，做好宣教工作，使患者了解PE的诱因，掌握抗凝药物应用知识，学会观察出血先兆，如皮肤黏膜、大便颜色及穿刺部位的观察，有出血征象者及时与医生联系，调整抗凝药物种类或减少药物用量，并做好局部处理，待恢复至正常后再用。

对某些多次复发PE患者，做好二期预防。对这类患者做好宣传教育工作，讲明坚持长期抗凝治疗的重要性。本文有1例74岁患者，两次均在自行停用华法林后再发PE，最后一次溶栓治疗后，长期服用华法林，至今已两年未再发。对已发生深静脉血栓的患者，抬高患肢，使其高于心脏水平20～30 cm，以促进静脉回流，减轻患肢瘀血，缓解肿胀和疼痛，禁忌局部热敷、按摩和剧烈运动，防止栓子脱落，必要时安装下腔静脉滤器［5］。对长期卧床(偏瘫、骨折等)患者，加强肢体活动，可由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌，做被动运动，穿弹力袜，促进血液循环。在病情允许情况下，鼓励患者多活动。对长期卧床的老年患者，行下肢静脉输液时，避免输注对血管有刺激性的药物，药物浓度不宜过高，尽量减少静脉推注药物，以减少对血管内膜的损伤，防止血栓形成［4］。劝告患者戒烟，饮食易清淡，多饮水，避免高脂肪、高胆固醇食物，保持大便通畅，以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落，必要时可给予缓泻剂。

5 讨论

PE发病急，主要以晕厥、低血压或休克、胸痛或胸闷、呼吸急促为主的一组临床症状。若巨大血栓脱落，突然阻塞肺动脉主干，患者可发生猝死。因此，及时正确的诊断、治疗以及娴熟的护理技术是抢救成功的关键。护士要了解本病的发病特点、主要临床症状与体征，具备准确评估病情的能力，掌握急救护理措施，配合医生提高对PE抢救的成功率。此外，术后早期协助患者床上进行肢体运动，是防止深静脉血栓形成的有效护理措施。

1 张维君，温绍君，马涵英主编．肺栓塞诊疗手册．第1版．北京:人民出版社，2002．1212．

2 程显声，何建国，高明哲，等．急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床分析．中华内科杂志，2002，41:6-10．

3 来春艳，杨莉．急性肺栓塞溶栓治疗3例临床护理．齐鲁护理杂志，2008，14:98．

4 丁雅芳，李永萍，庄璠．妊娠合并肺栓塞10例和护理．解放军护理杂志，2006，23:73．

5 张菊凤．食管癌根治术后并发肺动脉栓塞的护理．河南肿瘤学杂志，2005，18:449．