下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病患者介入治疗护理

段洁 吴爱须 张丽芳 苏丽

近年来，下肢动脉硬化闭塞症(PAD)的发病率呈逐年上升趋势，成为世界上病死率、致残率最高的疾病之一，其中约20%患者合并糖尿病，其临床表现较单纯的PAD患者更为复杂，治疗十分棘手［1］。我院2008年1月至2010年8月共收治PAD合并2型糖尿病患者26例，入院后均采用介入治疗。26例患者均痊愈出院，护理体会报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组患者26例。其中，男15例，女11例;年龄51～78岁，平均年龄71．4岁。所有患者均被诊断为PAD合并2型糖尿病，表现为不同程度的间歇性跛行、静息痛，其中并发足部溃疡坏死者6例。住院后均采用介入治疗，旁路转流术者12例，支架植入术者8例，单纯球囊扩张术者6例。

1．2 结果 术后出现肢体再灌注损伤2例，出现伤口出血1例，出现伤口瘀斑4例。术后静息痛症状全部消失，溃疡和坏死得到不同程度的改善。

2 术前护理

2．1 心理支持 由于患者肢体出现长时间运动、感觉障碍，肢端疼痛和坏死使患者产生了痛苦和抑郁的心理。同时介入治疗作为一种新的治疗方法，材料费用昂贵，远期效果不可预料，患者对手术成功的期望值很高，对预后非常担心易产生焦虑心理。本组患者均有不同程度的焦虑心理。我们根据患者心理特点做好患者的全程心理护理，耐心细致说明治疗、护理的目的、经过和重要性，尽可能满足他们的需要，安排手术成功的患者为即将手术的患者现身说教，做好家属的宣教工作，取得家属的配合和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。

2．2 疼痛护理 患肢持续疼痛，造成患者情绪不稳，焦虑、烦躁，而过度焦虑又可加重患肢疼痛。故应经常关心安慰患者，讲解情绪、疾病和疼痛的关系，使之保持心境平和。对疼痛较轻的患者卧位或休息时取头高脚底位，以增加下肢血流灌注;避免同一姿势过久，影响血液循环［2］。对疼痛剧烈的中晚期患者除应用上述措施外，遵医嘱应用止痛剂，以缓解患者的疼痛，减轻患者的痛苦。对夜间疼痛难以入睡者给予镇静、镇痛治疗，以保证患者休息和睡眠。

2．3 生活指导 指导患者食低脂、低胆固醇、富含纤维素、低糖饮食。劝说患者戒烟酒，因吸烟可引起血管痉挛和血黏度增加，还可导致动脉粥样硬化，影响创口愈合，要取得患者家属的配合，协助监督患者戒烟酒。肥胖者减肥。

2．4 病变肢体的护理

2．4．1 患肢一般护理:日常生活中须时刻注意足部安全和护理，避免足部损伤，对任何微小的损伤均应及时处理［3］。指导、协助患者每天用30～40℃温水泡脚20 min，勿使患肢试温，以免引起烫伤。每日按摩足部数次，促进患肢血液循环。皮肤瘙痒或患有脚癣时，切勿用手搔抓，以免造成开放性伤口引起感染。嘱患者应选择宽松、舒适的鞋袜。注意肢体保暖，但禁热敷，勿使患肢暴漏于寒冷环境中，以免血管收缩引起加重患肢疼痛。

2．4．2 溃疡坏疽的护理:硬化闭塞症合并糖尿病患者易发生湿性坏疽和混合坏疽。湿性坏疽患者易感染，出脓，臭味十足，不仅给护理工作增加了不少难度，也对患者的心理产生了负面影响，因此，创面处理至关重要的。6例溃疡坏疽者有4例并发感染，每日坚持用1∶5 000的高锰酸钾溶液泡脚，泡后擦干，特别是趾间，用无菌棉签吸干后垫以无菌棉球，防止趾间皮肤持续受压，并遵医嘱应用抗生素，或采用新型敷料进行创面换药。干性坏疽者2例，以碘伏消毒后敷以无菌纱布。

2．4．3 改善末梢循环:通过主动和被动运动，改善末梢循环，促进侧支循环建立。应用循环气压治疗仪，选择动脉疾病模式，据气囊由近心端向远心端依次交替充气放气，增加肢体血供，促进侧支循环建立。对无肢体溃疡坏死的患者，鼓励每天步行锻炼，或行Buerger氏运动，患者平卧，抬高患肢45°，维持1～2 min，然后两足下垂床旁2～5 min，同时两足及其趾向四周活动10次，再将患肢放平休息2 min，如此反复练习5次。逐步增加活动次数和力度，以疼痛出现作为最大活动量的指标，3～4次/d，这样既能不使组织因过劳而加重缺氧，又可促进侧支循环的建立，增加肢体血供。

2．5 术前准备 本组患者合并高血压11例，心脏病17例，脑梗死6例，术前除常规检查心电图、胸片、血常规和出凝血时间外，了解患者的心肺功能，对肺功能差者术前指导其做深呼吸功能锻炼，教会其有效咳痰方法，预防术后肺部感染;对血压高者控制血压，一般稳定在基础血压的±15%左右。监测并控制血糖，一般应用胰岛素皮下注射，空腹血糖一般控制在8．0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10．0 mmol/L以下，注意观察有无低血糖反应的发生［4］。部分患者对糖尿病没有正确认识，不习惯甚至拒绝食用糖尿病饮食，所以导致血糖不稳，延误治疗。所以护士要加强宣教监督，让患者认识到饮食控制和药物控制血糖的重要性，配合治疗。术前教会床上大小便的方法，以适应术后床上生活。术前1 d做抗生素过敏试验、备皮。术前晚据患者情绪状态给予镇静药物以保证患者良好睡眠，提高对手术的耐受力。

3 术后护理

3．1 体位管理 患者回病房后，取仰卧位，腹股沟穿刺点以砂袋压迫6～8 h，压力以不影响远端血运为宜。穿刺侧肢体制动12 h，平卧24 h，7～10 d方可下床活动。患肢自然平放，避免关节过屈，造成人工血管扭曲。卧床期间指导患者做足背伸屈活动，以利于静脉回流，防止深静脉血栓形成。注意保暖，指导家属为其按摩背部受压皮肤，以增进患者舒适或交替侧卧位15～30°，避免同一部位持续受压，对外踝、足后跟、骶尾部等骨突部位贴透明贴保护，防止压疮发生，本组病例无1例发生压疮。

3．2 病情观察

3．2．1 严密监测生命体征:记录24 h尿量，维持机体体液及电解质平衡。术后初期，本组患者5例出现体温升高至37．8～38．3℃的术后吸收热，采用温水擦浴方法，3～4 d恢复正常。血压于术后当日升高16例，均给予口服降压药物治疗即可控制。2例老年患者出现低钾，及时静脉补钾后升至正常。

3．2．2 观察穿刺点情况:术后出血是早期最常见并发症。观察弹力绷带是否妥善固定，砂袋是否压在穿刺点的正上方，穿刺点处有无渗血、出血，有无皮下瘀血，有无假性动脉瘤的发生。如有活动性出血时应及时压迫止血，皮下瘀血者可酌情给予理疗，假性动脉瘤伴有压迫症状者可择期手术。本组病例中出现穿刺点出血1例，给予患肢制动，人工徒手压迫，待活动性出血停止后继续砂袋压迫24 h后出血停止。4例患者出现以穿刺点为中心大面积瘀斑伴压痛，遵医嘱给予红外线治疗，2次/d，于术后12 d左右瘀斑消褪。

3．2．3 观察术后患肢远端血运情况:观察患肢远端的皮温、皮色、动脉搏动强弱及有无患肢肿胀情况。如出现皮温降低，皮色苍白、动脉搏动减弱或消失，应考虑是重建血管发生了痉挛或继发血栓、栓塞形成，及时报告医生协助处理，或做好再次手术的准备。

3．2．4 缺血再灌注损伤的护理:由于患者肢体长期处于缺血状态，术后血流量急剧增加，组织不能适应，表现为不同程度的肿胀疼痛。对肢体肿胀者应考虑肢体的再灌注损伤，给予抬高肢体，并注意观察肢体肿胀的动态变化，有无疼痛，同时注意观察尿量，遵医嘱应用脱水利尿、碱性药物，以减轻肿胀，碱化尿液，尽可能保全肢体，防止肾脏受损。本组病例出现再灌注损伤2例，通过及时治疗、护理均痊愈。

3．2．5 抗凝溶栓药物治疗的护理:做好抗凝溶栓药物治疗的护理非常重要。用药期间隔日检测凝血功能，及时调整药物用量，并严密观察有无皮下出血和内出血情况［5］。患者出血多发生开始治疗的前5 d，轻者出现牙龈出血、鼻出血、伤口渗血和血肿，泌尿道或消化道出血，严重者可发生大出血，一旦发现出血应立即停药。轻者停药即可恢复，重者遵医嘱应用止血药物。本组患者有1例发生穿刺点出血，停药后出血停止，检查出凝血时间正常后继续应用。无大出血及消化道出血的发生。

3．2．6 应用降血糖药物的护理:因术后患者卧床，进食少，所以要加强血糖监测，注意观察患者有无低血糖情况的发生。据血糖结果调整胰岛素用量，指导家属备好甜点，以备急需。本组病例出现大汗后晕厥低血糖症状1例，发现后立即给予服用50%葡萄糖注射液40 ml后缓解。

3．2．7 末梢神经炎的护理:PAD患者因肢体血供不足导致远端肢体神经营养不良，出现局部皮肤间歇性或持续感觉异常如蚁爬感、针刺感、麻木、瘙痒等。10%的糖尿病患者患有周围神经病变，尤其好发于足部。所以对患者的主诉应高度重视，对其耐心解释，解除患者顾虑，遵医嘱应用止痒药和营养神经的药物，防止患者不正当处理。

3．2．8 预防感染:人工血管旁路移植术后并发感染是一种严重并发症，据报导发生率为 0．25% ～0．6%，病死率高达75%［6］。术前1 d给予足量的抗生素静脉输入至术后第3天，以预防人工血管和穿刺点感染。为预防肺部感染术后及给予雾化吸入，鼓励监督患者每日进行深呼吸、有效的咳嗽、咳痰。本组患者术后并发肺部感染1例，患者术前吸烟，本身年龄大，体质弱和排痰不畅有关。遵医嘱做痰液细菌培养，据培养结果静脉输入抗生素，增加翻身次数，采用胸部叩击，雾化吸入促进痰液排出，同时配合高蛋白、高热量饮食，1周左右感染控制。

3．3 出院指导 告知患者出院后遵医嘱坚持服用抗凝袪聚药物，向患者重点且反复强调坚持服用抗凝药物的重要性和必要性，不得私自停药，以免发生血栓形成、动脉闭塞等情况［7］。服药期间，每7～10天复查出凝血时间，并注意检查身上有无出血点，口腔、鼻腔有无出血现象，若有异常立即就诊。调整饮食结构，预防动脉粥样硬化和控制血糖，做好足部护理，继续加强功能锻炼以促进侧枝循环建立，3～6个月门诊复查，如有不适可随时来院就诊。强调戒烟的重要性，告诫患者复吸会导致病情反复或加重，务必戒烟。

1 张培华，蒋米尔，陆民，等主编．临床血管外科学．第1版．北京:科学出版社，2003．179-202．

2 胡德英，田莳主编．血管外科护理学．第1版．北京:中国协和医科大学出版社，2008．242-243．

3 陈青，张栩，赵家军．糖尿病并发症的研究进展-糖尿病的预防．山东医药，2009，49:103．

4 谷涌泉，张健，俞恒锡．下肢远端动脉旁路移植治疗糖尿病足46例报告．中国实用外科杂志，2003，23:487-489．

5 秦发伟，金琳，刘丽玉，等．PTCA与支架置入术中急性冠脉闭塞的急救与护理．山东医药，2002，42:70-73．

6 张培华主编．临床血管外科学．第1版．北京:科学出版社，2003．136．

7 周雅涛．63例人工血管旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症的围手术期护理．中华护理杂志，2007，42:623-624．