HELLP综合征的临床诊治探讨

侯志敏

HELLP(hemolysis elevated liver enzymes and low platelets count syndrome，HELLP)综合征是一组表现为溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated liver enzyme)和血小板减少(low platelet count)的临床综合征，最常见于子痫前期和子痫等重度妊娠高血压疾病。本文回顾性分析我院确诊、并具有完整临床和实验室资料的HELLP综合征患者的临床诊治经过，以探讨HELLP综合征合理的诊治方案。

1 临床资料

1.1 一般情况 我院2000至2008年确诊的HELLP综合征11例，占同期重度妊娠高血压疾病的3.75%(11/293)。11例患者的年龄23～33岁，平均年龄(28±4)岁;初产妇9例，经产妇2例;孕周31+4～38+6周，平均35+3周;产前诊断9例，产后诊断2例。

1.2 主要症状 所有11例患者均有重度妊娠高血压疾病的表现，血压介于210～140/150～100mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa);有不同程度的水肿，水肿++～++++10例;有不同程度的蛋白尿8例，尿蛋白++～++++;伴有恶心、呕吐6例，伴有右上腹痛或不适感5例，主诉视物不清3例，出现洗肉水样尿液3例，伴有抽搐2例，胎死宫内伴牙龈出血1例。所有患者眼底检查均提示不同程度的妊娠高血压疾病样眼底改变，其中4例伴有眼底出血。

1.3 HELLP综合征的诊断标准 本文所采用的Sibai［1］的确诊指标是目前较为公认的，包括:(1)溶血的实验室指标:异常的外周血象;胆红素 ＞1.2mg/dl;乳酸脱氢酶(LDH)＞600 U/L。(2)肝酶升高的实验室指标:丙氨酸氨基转移酶/天门冬氨酸氨基转移酶(AST/ALT)＞70 U/L;LDH＞600 U/L。(3)血小板减少的实验室指标:血小板计数＜100000/mm3。11例患者中产前确诊的9例符合完全性HELLP综合征的诊断，产后确诊的2例符合部分性HELLP综合征的诊断。

1.4 治疗 患者均首先控制妊娠高血压疾病病情，给予静点硫酸镁15～20 g/d解痉治疗，口服地西泮(2.5mg 3次/d或5mg/晚)镇静治疗，对于血压高于160/100mm Hg者在上述治疗的同时给予静脉点滴酚妥拉明5～10mg/d降压治疗，明显水肿者给予呋塞米20～40mg/d利尿治疗。所有患者均同时给予静脉注射地塞米松10mg，1次/d，并至少持续应用至产后3 d。在上述药物治疗的同时，密切监测血压、心率、体温、尿量等生命体征，并定期监测胎儿情况。在硫酸镁和降压药治疗期间应每15分钟监测1次血压和每小时对治疗效果进行1次评估，同时应评价母体和胎儿情况以指导进一步治疗方案。6例患者接受了输血治疗，其中输血小板者4例，输新鲜血者2例。本组11例患者均为剖宫产，9例产前确诊者在确诊后的24 h内以剖宫产终止妊娠，2例产后确诊者系因胎儿原因急症剖宫产后出现肉眼血尿并经实验室检查结果证实而确诊。剖宫产术时的麻醉选择:连续硬膜外麻醉6例，局麻+静脉强化麻醉3例，全身麻醉2例。所有患者产后72 h内均继续应用硫酸镁和地塞米松，同时密切监测生命体征，记录每日尿量，病情均在48～72 h内得到控制。

1.5 产科结局 11例均获出院，无死亡病例发生，住院时间7～20 d。1例来院就诊时已胎死宫内，另2例因早产，新生儿经抢救无效死亡，其余8例均获活婴。

2 讨论

2.1 HELLP综合征的发病情况 早在20世纪50年代，Pritchard首先描述了3例子痫伴发血管内溶血、血小板减少和凝血障碍的患者，此后关于这一类疾病屡见报道，直到1982年由Weinstein首次以首字母缩略词“HELLP”来命名这一类疾病。HELLP综合征约占所有妊娠的0.12%～0.16%，有关HELLP综合征在重度妊娠高血压疾病中的发病率国内外资料报道差异较大，国外一般认为约占4%～16%，国内明显低于国外，仅2.7%左右，本文这一比例为3.75%，与国内相关研究近似，低于国外报道。国内外研究关于HELLP综合征发病率的差异，提示国内对这一综合征的认识可能存在不足;由于HELLP综合征的确诊主要依赖实验室检查的证据，因此对于所有临床表现疑似HELLP综合征的患者，均应进行必要的实验室检查，以进一步提高HELLP综合征的检出率。

2.2 HELLP综合征的临床表现 本组HELLP综合征的临床表现为重度妊娠高血压疾病基础上的右上腹痛或不适感、恶心、呕吐、视物不清、胎死宫内伴牙龈出血和洗肉水样尿液等，缺乏典型症状。因此有作者提出，HELLP综合征的鉴别诊断至少应包括如下多种疾病:系统性红斑狼疮(SLE)、抗磷脂综合征(APS)、暴发性病毒性肝炎、妊娠期胆汁淤积、肝性脑病、消化性溃疡和出血或感染性休克等［2］。对于临床表现不典型的可疑患者尤应提高警惕，进行必要的实验室检查，对因急症手术而术前化验不完善者有必要在术后完善化验，如不重视或忽略实验室检查，势必造成漏诊并可能危及母儿健康。

2.3 HELLP综合征的诊断 由于HELLP综合征缺乏典型的临床表现，其确诊有赖于实验室检查，必要的实验室检查应包括:(1)全血细胞及血小板计数;(2)外周血涂片;(3)凝血功能检查;(4)血清AST/ALT、肌酐、糖、胆红素和LDH水平。3项指标均异常者，为完全性HELLP综合征;3项指标中任何2项异常者，为部分性HELLP综合征。本研究中产后确诊的2例即为无血小板减少，仅表现溶血和肝酶升高的“部分性”HELLP综合征，由于产前急症仅进行血常规化验，未行肝功能检查而在产前未能确诊。因此，有必要在常规产前检查时，定期监测血生化检查，对出现血压升高、水肿明显、右上腹不适、视物不清或血小板计数减少的患者，尤应警惕。对于所有妊娠高血压疾病患者均应常规检查血小板及肝功能，由于LDH水平既反映溶血状况，也反映肝酶变化，因此也应将其列入HELLP综合征的常规检测项目。

2.4 HELLP综合征的治疗 本研究所有患者均首先按重度子痫前期对待，给予解痉、镇静、降压、利尿治疗。给予静脉输注硫酸镁以预防抽风，并维持治疗至少至产后48 h。在使用硫酸镁治疗的同时，给予镇静、利尿治疗，对血压≥160/110mm Hg者给予降压药;降压药首选口服钙拮抗剂，如效果不佳，则改用静脉给药。所有患者在上述常规治疗的同时，均给予标准剂量的糖皮质激素治疗，取得满意效果。近年来，大剂量糖皮质激素被更多的应用于HELLP综合征的治疗，并认为其具有使血小板计数升高和肝酶降低的价值，同时具有促进胎儿肺成熟、降低围产儿死亡率的作用。而Javier等［3］最近的一项双盲随机试验研究表明，大剂量糖皮质激素组和安慰剂组血小板恢复至100000/mm3所需的时间相似，尿量、出院时LDH＜600 U/L或AST＜70 U/L者所占的比例无显著差异，不支持地塞米松用于治疗晚期妊娠或产后早期的HELLP综合征，并认为除非进一步的研究证实地塞米松治疗对于HELLP综合征的确切益处，目前为止这种治疗应是试验性的，HELLP综合征的最终治疗仍是分娩和支持性治疗。由于HELLP综合征的主要病理改变为溶血、血小板减少导致严重贫血、出血和凝血功能障碍，因此，在积极治疗妊娠高血压疾病、早期应用糖皮质激素的同时，对有指征的患者应输入血小板或新鲜血以纠正凝血功能障碍和贫血。

2.5 HELLP综合征终止妊娠的时机 主要取决于病情的演变、孕周及胎肺成熟度，如病情控制稳定而孕周小、胎肺未成熟者可在密切监测病情变化的同时给予保守治疗，为促胎肺成熟争取时间。如胎肺已成熟或病情进展，应立即终止妊娠。对于宫颈成熟、病程短、病情轻、估计短期内可经阴道分娩者，可经阴道试产;对于宫颈不成熟或病情凶险、短期内快速进展者，无论胎儿情况均应立即剖宫产终止妊娠。由于HELLP综合征随妊娠继续有加重的趋势，尽快终止妊娠可使疾病得到缓解，避免进一步的病理生理改变，本病进展快、病情凶险，因此应以保证母亲安全为首要考虑，终止妊娠是阻断HELLP综合征的主要治疗手段。剖腹产比阴道试产无疑具有迅速终止妊娠的优势，本文所有患者均为剖腹产，相关研究也证明，剖腹产是HELLP综合征患者首选的终止妊娠方法［4］。剖腹产时一般应采用 全身麻醉［5，6］，硬膜外麻醉用于血小板计数低于75000mm3的HELLP综合征患者是不恰当的。所有HELLP综合征患者产后必须密切监护至少48 h，有条件者应在ICU病房监护，多数患者可在分娩后的48 h内恢复，无并发症者在产后4 d 起血小板计数增加，LDH 值下降［7，8］。

总之，HELLP综合征是一种严重的妊娠并发症，多并发于重度妊娠高血压疾病，临床并非罕见，应予以重视，剖宫产终止妊娠是治疗这一疾病的有效手段。

1 Sibai BM.Diagnosis，controversies，and management of the syndrome of hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelet count.Am J Obstet Gynecol，2004，103:981－991.

2 O’Brien，Barton JR.Controversies with HELLP syndrome.Clinic Obstet Gynecol，2005，48:460－477.

3 Javier EF，Fabian M，Claudio C，et al.Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome:a double－blind，placebo － controlled，randomized clinical trial.Am J Obstet Gynecol，2005，193:1591－1598.

4 Corinna W，Philippe PL，Eva N，et al.Subcapsular liver hematoma in HELLP syndrome:evaluation of diagnostic and therapeutic optionsa unicenter study.Am J Obstet Gynecol，2004，190:106－112.

5 胡迎春，廖晓琼，王繁，等.HELLP综合征终止妊娠的时机及方式对母儿预后的影响.中国全科医学，2008，11:2120－2121.

6 白耀武，钱金洪，杨俊红.不同麻醉方式用于HELLP综合征剖宫产的比较.河北医药，2009，31:1445－1446.

7 庄依亮，李笑天主编.病理产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.193.

8 侯志敏.HELLP综合征的诊治进展.河北医药，2008，30:533－535.