CT导引下经皮肺穿刺活检方法及临床意义

李晓敏

CT导引下经皮肺穿刺活检术主要用于支气管镜无法确诊的肺部非血管性病变，包括肺部良、恶性病变的定性诊断以及感染性疾病的细菌培养。我科2008年3月至2009年11月，对65例肺部疾病患者行CT导引下经皮穿刺活检，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 65例中，男51例，女14例;年龄32～77岁，平均年龄52岁;肺部单发病灶59例，多发6例;病灶主要位于肺野中外带。术前全部病例均行胸部CT、血常规、凝血四项及心电图检查，根据不同患者情况确定呼吸配合方式，并指导练习。向患者及家属说明此项手术的目的、意义、安全性和潜在危险，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 德国Siemens ARnova全身CT机。18G Angiotech弹枪式活检针，针长9～15 cm。穿刺前结合胸部CT片对患者病变做全面了解，根据病变大小、位置、毗邻关系，选择患者体位，利用体表定位标尺确定穿刺点，设定穿刺角度、深度。常规消毒铺单，用2%利多卡因局部麻醉至脏层胸膜，将针头退至皮下，保留麻醉针头，CT扫描，进一步核实穿刺角度、深度，选择合适活检针，嘱患者平静呼吸，呼气末屏气，快速穿刺，如果病变较大，距胸膜较近，可一次穿刺到位，如果病变较小，距离胸膜＞3 cm，将针尖穿刺至距病变边缘2 cm处，CT扫描，了解穿刺角度后，不必退针，做适当调整穿刺到位，释放活检针芯，将切割槽放在病变内，嘱患者屏气，取材，快速拔针，将活检组织放入10%甲醛固定，送病理检查。同时注意观察患者有无胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳血等不适反应。如果标本量不满意，可重复穿刺1～3次，穿刺完毕行CT扫描，明确有无气胸、出血，临床密切观察6 h，给予抗炎、止血等对症处理。

2 结果

本组穿刺成功率100%，确诊率95.7%，病理检查结果显示:鳞癌12例，腺癌32例，小细胞未分化癌5例，细支气管肺泡癌6例，炎性假瘤3例，结核4例，Wegner肉芽肿1例，未定性3例。并发咯血1例，出血量约100ml，立止血1支肌内注射后缓解，并发少量气胸6例，未经处理，3 d后自愈。

3 讨论

许多肺部疾病经X线、CT、痰细菌学、支气管镜等方法难以确诊，经皮穿刺肺活检术是一项微创、实用的诊断技术［1］，可为定性诊断提供可靠的组织细胞学依据。常用的导引方法包括X线透视、超声和CT，X线透视导引下不能精确显示病变位置和毗邻关系，对小病灶或深部病灶活检困难，诊断准确率低。超声导引下活检，费用低、实时显示，适合胸膜病变或胸膜下病变。CT不仅能提供二维的清晰图像，而且有较高的组织密度分辨率，通过调节窗宽窗位，可清晰显示穿刺路径上任何组织结构，准确显示病灶大小、位置、密度以及毗邻关系，精确确定进针角度和深度。此种方法的优点是:安全、微创、并发症少、穿刺准确率高［2，3］。

3.1 适应证 (1)新发现的或逐步增大的孤立性肺部结节或肿块，诊断不明，尤其是疑为肺癌的病例。(2)诊断不明的纵隔肿块，为了明确病理诊断。(3)局灶性或多发性肺实变或脓肿，感染菌种不明者。(4)纤维支气管镜活检结果阴性的肺门肿块。(5)胸膜或胸壁肿块，定性困难者。(6)空洞性病变［4-6］。

3.2 相对禁忌证 CT导引下穿刺活检没有绝对禁忌证，但下列情况可能会增加其并发症的发生率。(1)穿刺途径有肺大泡者。(2)严重出血倾向者。(3)严重心、肺功能障碍者。(4)患者不能屏气或不能保持恒定体位者。(5)所检病灶可能为血管性病变或肺包囊虫病。(6)体质虚弱、恶病质患者［7］。

3.3 操作要点 (1)选择患者自觉舒适的体位。(2)指导患者如何屏气，我们采用平静呼吸呼气末屏气，患者易于掌握呼吸深度，呼气末肺泡内气压较小，可以降低气胸的发生率。(3)确定穿刺点、穿刺角度、深度、靶区。避开骨骼、血管、神经，避免穿刺病变坏死区。(4)对穿刺途径较远的病变，可采用二次进针法，即穿刺针尖距靶区2 cm时CT扫描，然后再次调整穿刺角度穿刺靶区。可减少反复穿刺的次数，降低并发症的发生率，提高穿刺准确率。

3.4 并发症及其处理 经皮穿刺肺活检术最常见并发症是气胸。各组报道差异很大，从10% ～35%到8% ～61%［7］，与采用的技术、术者经验及病例选择有关。通常为少量气胸，临床无需特殊处理。对症状明显或肺压缩超过50%者需胸腔闭式引流。综合文献报道低于10%。本组病例所有患者均未诉不适，未经特殊处理，自行吸收。

术中或术后咯血也是经皮肺穿刺活检的并发症，发生率较低。术前化验血常规、凝血机能，术中避免穿刺大血管，术后预防性给予止血药，可有效降低咯血的发生率。如果术中发生大量咯血，要立即给予强效止血药，并请临床医生协助紧急处理。其它非常少见的并发症包括血胸、心包填塞、支气管胸膜瘘、血管内空气栓塞、进针途径上肿瘤种植转移等。

为预防并发症的发生，术前应有周密的计划与准备，合理选择穿刺针和导引设备，对并发症潜在危险性较高的病例更应慎重，尽可能减少其发生率。为减少气胸，穿刺针经过胸膜时患者良好的屏气合作非常重要;术后患者取穿刺侧卧位，压迫穿刺针眼，防止出血和漏气。

综上所述，CT导引下经皮穿刺肺活检术是一项安全、实用的诊断手段，对肺部病变具有较高的诊断价值。但对于肺内较小病灶尤其是下肺野内病灶，由于随呼吸的活动幅度较大，穿刺活检有一定难度，对于纵隔旁病变或肺门区病变穿刺活检有一定风险性。只有不断探索新的穿刺技术，提高穿刺活检的准确性，同时把握好穿刺适应证，最大限度减少并发症的发生，此项技术才能更广泛应用于临床。

1 张雪哲，吴沛宏.重视CT导引介入放射技术的临床应用.中华医学杂志，2006，86:217.

2 田路穗，邵伯云，吴震，等.CT引导下经皮穿刺肺活检对肺外周病灶的诊断价值.山东医药，2009，49:100.

3 李蔚宇，黎惠如.CT引导下经皮肺部穿刺的适应症及技术要点分析.现代医用影像学，2008，17:173-175.

4 冯水土，陈毅德.CT引导下经皮肺穿刺活检在肺部占位诊断中的应用.福建医药杂志，2008，30:104-105.

5 娄燕，陈玲玲，谢红旗，等.CT引导下经皮肺穿刺对肺周围型结节病变的诊断价值.临床肺科杂志，2007，12:911-912.

6 文晓评，汪安兰.CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围性病变的诊断价值.医学新知杂志，2009，19:166-169.

7 李蔚宇，黎惠如.CT引导下经皮肺部穿刺的适应症及技术要点分析.现代医用影像学，2008，17:173-175.