美罗华治疗非霍奇金淋巴瘤的观察和护理

刘美玲 张 璋 覃少敏 蔡瑞卿

非霍奇金淋巴瘤(N H L)是一组异质性较强的恶性肿瘤,多数起源于 B淋巴细胞,95%以上的 B细胞 N H L表达C D20抗原。美罗华是针对 B细胞 C D20抗原的一种人/鼠嵌合单克隆抗体,与 B淋巴细胞上 C D20抗原结合后,可通过细胞介导的细胞毒作用(A D C C)及补体介导的细胞毒作用(C D C),最终导致细胞凋亡[1]。该药于 1997年被美国食品与药品管理局(F D A)首次批准用于难治或复发的惰性淋巴瘤的治疗,是治疗B细胞淋巴瘤较理想的靶点药物。近几年的临床试验证实美罗华对侵袭性淋巴瘤也有显著疗效,目前国外学者建议美罗华联合C H O P方案化疗作为弥漫大B细胞淋巴瘤的标准治疗方案[2]。随着美罗华在临床使用频次的增加,充分认识美罗华在输注过程中出现的不良反应并对此进行预防及相应的护理显得越来越重要,本文将 2006年 11月 ～2009年 1月在中山大学肿瘤防治中心内科治疗 126例弥漫大B细胞淋巴瘤过程中输注美罗华出现不良反应的预防及护理要点报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者 126例,其中男 67例,女 59例。年龄 18～70岁。所有患者治疗前及治疗期间常规进行全面临床检查,包括:血常规、生化常规、骨髓检查、影像学检查等。

1.2 治疗方法

所有患者均接受美罗华联合 C HO P方案,每 3周重复 1次。美罗华联合 C H O P方案:美罗华375 m g/m2静脉滴注,第1d;环磷酰胺 750 m g/m2静脉注射,第 1 d;阿霉素 50 m g/m2静脉注射,第 1 d;长春新碱 1.4 mg/m2(最大不超过 2 m g)静脉注射,第 1 d;强的松 60mg/m2口服,第 2～5 d,仅 4例患者疗程数小于 4个,其中 2例因疾病进展终止原方案化疗,2例因化疗严重毒副作用终止化疗。

1.3 美罗华配置、储藏及使用注意事项

美罗华存放于冰箱 2～8℃、遮光,现配现用,配置时首先应抽尽瓶内药液,排尽注射器内空气,并将针头深入液面以下,缓慢注入,轻轻倒转输液袋将药液混合,严禁剧烈晃动,防治产生泡沫,导致此生物制剂变性而降低效价,不能掺杂其他药物,加入5%葡萄糖溶液或 0.9%氯化钠溶液配制浓度为 1～4 m g/ml,并使用专用输液器,配制好的液体室温下保存 12 h或冰箱 2～8℃保存 24 h。使用前预防使用:输注美罗华前30mi n使用百服宁 565 m g口服 1次和苯海拉明40m g肌内注射 1次,以防止发生相关不良反应。类固醇类药物一般不推荐预防性使用,除非严重不良反应情况下,因为类固醇类药物可以抑制免疫而影响美罗华对肿瘤细胞的杀伤力,止呕性药物也一般不推荐使用,除非发生呕吐等严重反应[3,4]。第 1次输注时首次滴入速度为 50m g/h,第 1h每 15 m i n观察 1次患者的反应,无异常每 30 m i n增加 50 m g/h,最大速度不超过400 m g/h,后续每 1 h观察 1次患者反应,直至输注完毕。第2次及后续输注时首次滴入速度为 100 m g/h,无异常每 30 m i n增加 100 m g/h,最大速度不超过 400 m g/h。输注过程中心电监护,若出现输注不良反应,应立即停止输注,并予以对症支持治疗,继续输注时,开始速度为不良反应出现时速度的50%。

2 早期输注的不良反应及护理措施

2.1 流感样症状护理

流感样症状在美罗华输注过程中比较常见,此症状可能与美罗华和肿瘤的相互作用使肿瘤细胞完整性被破坏,产生炎性介质有关,主要表现为发热、寒战、头痛、关节痛、肌痛等。美罗华是一种鼠源性的人鼠嵌合单克隆抗体,含有异体蛋白成分,可能会产生过敏反应,加重流感样症状。大多数患者在治疗第 1 d美罗华输注开始后的几分钟内出现流感样症状,故用药前应向患者及家属做好解释工作,给患者注射抗过敏药物及非甾体类消炎药物(如苯海拉明、百服宁);输注药物期间严格控制好美罗华滴速;输注药物期间定时进行生命体征监测(包括体温、呼吸、血压、脉搏等,一般 15 mi n监测 1次),这样可减少、缓解或及时处理患者发热、寒战等症状。一旦出现发热,应立即停止输注药物,复测体温,观察患者体征变化,及时报告医师,处理美罗华的不良反应。126例患者中有 18例(14.29%)出现流感样症状,经治疗前宣教及积极的药物防治,均得到有效控制。

2.2 消化道反应护理

消化道反应在美罗华输注过程中比较少见,临床表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。可在用药前后教会患者出现恶心、呕吐时的自我应对方法,如深呼吸、听音乐等来分散注意力;并关心安慰患者,给予饮食指导,嘱其进食清淡易消化食物,勿食油腻、刺激性食物,少食多餐,以减轻消化道反应;如果呕吐频繁,可报告医师并予以止呕药物对症治疗。鉴于消化道反应一般较轻,故可继续输注美罗华,但需密切观察患者病情变化,直至输注完毕。126例患者中仅 3例出现轻度消化道症状,且均为恶性,予以宣教及饮食调节后症状减轻。

2.3 严重过敏反应护理

如果患者是高度过敏体质,建议不适合使用美罗华治疗,尤其有对鼠类蛋白或其他蛋白制剂过敏史者。临床主要表现为皮肤潮红、荨麻疹、瘙痒、皮肤苍白、血压下降、呼吸困难、便意等,虽然在使用美罗华输注过程中严重的过敏反应比较少见,但护士也应做好处理这些不良反应的准备。据有关文献报道,美罗华过敏反应一般在输药后 30～120 m i n内发生[5,6],所以我科常规在用美罗华前 30 m i n肌内注射苯海拉明 40 mg,在输注过程中,每 15 m i n巡视 1次,严格按输注要求控制输液速度,注意病情变化,若出现以上症状,护士应立即停止美罗华输注,应用生理盐水冲管,并通知医师,予以苯海拉明、地塞米松等处理,以缓解症状;若出现呼吸衰竭、心力衰竭时,可使用呼吸及心血管急救药物治疗。严密观察患者的血压及血氧饱和度的变化,每 5 m i n评价 1次,直至患者症状完全缓解。出现严重过敏反应者,应永久停止美罗华治疗。126例患者中有 2例分别在首次应用美罗华治疗后 20 m i n及 45 m i n时出现较严重的过敏反应,表现为呼吸困难、全身荨麻疹及血压下降,由于发现及时,经上述有效措施处理后病情均得到有效控制,这 2例患者在后续治疗中未再输注美罗华。

3 延迟性不良反应及护理措施

3.1 骨髓抑制护理

密切观察患者血象的变化,每周查血常规 2～3次,遵医嘱正确使用升血象药物,做好预防感染的护理;若有层流床,可入住层流床,减少病菌感染机会,房间每日紫外线照射 1 h,保持口腔、皮肤、肛周清洁,每日用 0.5%洗必泰溶液、3%硼酸溶液、4%苏打水饭前、后、睡前交替含漱,每日淋浴或床上擦浴,更换内衣,每日清洗外阴,必要时用 0.5%洗必泰溶液坐浴 30 m i n,限制探视人数及次数,预防交叉感染。血小板低下者应观察其有无出血迹象,注意防止出血,勿碰伤,减少活动。本组患者在使用美罗华后第 2 d在继续接受吡喃阿霉素等化疗时,有89例出现不同程度的骨髓抑制,通过有效的治疗及护理,均能度过骨髓抑制期。

3.2 心血管反应的护理

美罗华使用过程中,出现心律失常及心绞痛几率小,特别在既往有心血管病史的患者中,可再次出现,但心律失常和心绞痛很难与蒽环类药物所致心脏毒性相鉴别,故应定期复查心电图,必要时可行心脏彩超检查心功能,在输注美罗华过程中,应持续心电监护,若出现不适,立即停止输注,并通知医师,给予抗心律失常及心绞痛治疗,并评估能否接受后续治疗。本组患者无 1例出现心血管反应。

4 讨 论

N H L对常规化疗、放疗敏感,但易复发和耐药,再次治疗缓解率低,缓解持续时间短。美罗华联合 C HO P治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤可提高患者缓解率,延长生存时间,提高生活质量,从而使目前美罗华在临床的应用越来越广泛,尤其是近年来发现其同样可以改善惰性淋巴瘤的预后。但美罗华是一种抗肿瘤生物制剂,进入人体后能被免疫系统识别产生剧烈的变态反应,如发热、寒战、低血压、支气管痉挛、呕吐等过敏症状[7]和骨髓抑制等延迟性不良反应,因此,护理人员应做好患者的心理护理、严格掌握药物的作用原理、给药方法、步骤,用药过程严密观察和监测生命体征变化,及时发现不良反应及时处理,同时应有高度的责任心、爱心,才能保证治疗顺利进行,提高患者的生存期和生活质量。

[1] 于 洁,李 娜,刘 毅,等.氟达拉滨联合美罗华治疗 C L L/S L L的不良反应及护理[J].护理研究,2005,19(8A):1460-1461.

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[3] Kosits C,Callaghan M.Rituximab:a newmonoclonalantibody therapy for non-Hodgkin's lymphoma[J].Oncol Nurs Forum,2000,27(1):51-59.

[4] 熊玉芝,杨红英,房贵菊,等.美罗华联合 CHOP方案治疗非霍杰金淋巴瘤的护理体会[J].护士进修杂志,2008,23(1):87-88.

[5] 舒德芬.美罗华治疗非何杰金淋巴瘤临床研究进展[J].华西医学,2003,18(1):138-139.

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[7] 史桂芳,宋桂芳,吴春华,等.美罗华治疗 8例恶性淋巴瘤副作用的护理[J].福建医药杂志,2002,24(6):181.