PTCD及支架植入术治疗高龄恶性梗阻性黄疸的护理

明艳 明洁 林萍

(青岛大学医学院附属医院,山东青岛266003)

近年来,恶性梗阻性黄疸发病率越来越高,年龄越来越高龄化。晚期恶性阻塞性黄疸患者由于病变范围大、病史时间长、年龄大、体质差等原因,不能耐受手术或外科手术切除率低[1]。经皮肝穿胆道引流术(PTCD)及支架植入术的介入方法以其操作简便、创伤小、并发症少及成功率高等已经成为临床治疗高龄恶性梗阻性黄疸的常用方法。本文旨在探讨PTCD及支架植入术在介入治疗高龄恶性梗阻性黄疸围手术期相关并发症的防治与护理。

1 材料与方法

1.1 选择我院2003年1月～2007年3月行PTCD引流或支架植入术高龄患者63例,其中男34例,女29例。年龄75～96岁,中位年龄 78.5岁。其中肝门及肝外各部胆管癌20例,胆囊癌8例,肝癌8例,胰头癌17例,消化道癌肝门转移10例(胃癌7例,结肠癌3例),临床表现为程度不等的皮肤、巩膜黄染,肝区疼痛,纳差,厌食,皮肤瘙痒,尿色呈浓茶色,大便呈陶土样等。血清总胆红素214～452 μ mol/L(正常值5～17.1 μ mol/L),以直接胆红素升高为主。所有患者均经CT、MRI、B超等影像学检查确诊,14例经穿刺活检病理证实。术前出现黄疸时间15 d～2个月,中位时间21 d。术前合并低蛋白血症25例,合并轻至中度贫血30例。20例术前血浆白蛋白 ＜30 g/L,其中 3例低于10 g/L;肝功能STC、ALT及AST均升高。

1.2 介入材料 南京微创公司胆道支架,Cordis公司SMART支架等;美国Cook公司PTCD套件,超滑导丝及加强导丝,8.5F～10.2F胆道引流管,4F～5F单弯导管。

1.3 操作方法 术前完善相关化验检查,详细了解患者病史、病情及一般状况,阅读CT或MRI片,了解胆道扩张程度、梗阻部位及梗阻范围。给予抗生素等支持疗法,了解心、肺、肾功能情况,术前30 min肌注杜冷丁50 mg,术中心电监护观察心脏、血压等情况。做好患者及家属的心理护理,术前让患者及家属了解手术操作方法和可能出现的潜在并发症及术中配合,彻底消除紧张恐惧心理,以确保手术顺利完成。

2 手术方法

通常选择右侧入路,如右侧不适合穿刺或左肝管扩张明显,可选择剑突下入路。患者仰卧 DSA造影检查床上,常规右上腹碘伏消毒铺巾,2%利多卡因局麻后,用22G千叶针在7～10肋间腋中线处作右肝管穿刺,透视下观察自然呼吸状态下右肋膈角的位置,嘱患者屏气,针尖指向第11胸椎水平,离椎体右缘2～3 cm时停止进针;或剑突下作左肝管穿刺。穿刺成功后先行PTC造影显示梗阻部位、范围、程度后,经千叶针送入铂金微导丝至梗阻段上方或通过狭窄段,沿微导丝送入扩张管扩张胆道,并撤除微导丝,引入泥鳅导丝通过狭窄段,如不能通过,或患者不能耐受,就用8.5F或10.2F(cook公司)外引流管行外引流;若导丝能越过梗阻狭窄段,则可经导管更换硬导丝植入支架后再行内外引流。如通过狭窄段较为困难,支架输送器难以通过,可沿导丝送入球囊导管(球囊直径 4～6 mm,长20 mm),对狭窄段进行预扩后,植入支架。最后造影了解狭窄段通畅情况。

3 结果

3.1 63例患者成功实施PTCD或支架植入,手术成功率100%,其中59例行1次手术,4例行2次手术。术后血清胆红素和转氨酶较术前显著下降,黄疸、皮肤瘙痒等临床症状明显缓解。

3.2 围手术期相关并发症术中并发症:22例出现胆心反射(心率下降、血压低);4例寒战、发热等而停止手术,择日再做。术后并发症:63例均有程度不等的腹痛,40例出血,其中大出血1例行肝动脉造影及栓塞,引流管或支架阻塞7例。

4 围手术期护理

4.1 热情接待患者,做好安抚和解释工作,以减轻患者紧张恐惧心理。协助患者仰卧于X光治疗床上,上臂外展曲肘,手置于枕后,充分暴露穿刺部位。

4.2 术前遵医嘱应用镇静止痛药 因患者高龄、病情重,疼痛刺激,极易加重病情,加之胆道周围富含神经,穿刺时疼痛明显,因此,应术前遵医嘱常规肌肉注射杜冷丁或吗啡,但应严格掌握剂量,以免抑制呼吸或引起其它并发症[2]。

4.3 建立有效静脉通路 术前均应建立静脉通路并保持通畅,给于留置套管针,连接三通,以备术中静脉用药。仅1例因急诊介入穿刺引流未来得及建立静脉通路,造成患者术中胆心反射,引起心率下降而延误用药。

4.4 连接心电监护并监测血压 常规进行心电监护,因患者年龄大、病情重,需密切监测心电和血压。该手术极易造成胆心反射(因胆管周围富含丰富的迷走神经,穿刺时易造成迷走神经张力增高而引起心率、血压下降)。63例患者出现胆心反射 22例(男15例、女7例),1例心率突然降到0,血压检测不到,经心前区叩击,静脉推注阿托品、多巴胺及快速加压输液后心率恢复到60次/min,血压逐渐上升至正常。

4.5 密切观察病情变化 注意观察患者有无恶心、呕吐症状,及时给予处理,防止发生窒息,并密切监测血压、呼吸、脉搏、面色等变化或询问患者的感觉。注意倾听患者的主诉,及时处理患者的不适。

4.6 术后护理 术后护送患者回病房,向病房护士详细交待患者术中病情及用药,继续心电监护24h并绝对卧床休息,注意观察患者神志和穿刺部位有无渗血、渗胆汁,是否有腹膜刺激症状,如有异常应通知医生采取措施,防止胆汁性腹膜炎。

4.7 并发症的防治与护理 (1)出血:出血多表现为腹腔内出血、胆管出血、肋间动脉穿破出血。是由于穿刺过程中(尤其是反复多次穿刺)损伤肝包膜、肿瘤表面破溃、肋间动脉穿破等。要严密观察记录引流液的颜色、性质、流量等变化,少量出血多可自行停止,出血较多并伴有循环衰竭症状者多为肝动脉损伤,应尽快行肝动脉介入栓塞治疗[3];(2)引流管堵塞和脱位:引流物粘稠、引流管扭曲可造成堵塞,如外牵拉可造成脱位。患者可表现为剧烈腹痛伴体温升高。注意术毕要妥善固定引流管,发生堵塞时,用生理盐水反复冲洗导管,如不成功,在透视下再次送入导丝疏通,必要时更换引流管。指导患者和家属掌握引流管的自护方法,避免脱位。

4.8 出院指导 (1)注意休息,保证充足的睡眠,避免碰撞腹部和剧烈运动;(2)饮食指导:进食高蛋白、高热量、低脂饮食,少食多餐;多食水果、蔬菜,保持排便通畅;忌烟、酒及油煎、辛辣刺激性食物;(3)出院后1个月复诊,有不适应随时就诊。嘱带引流管的患者,如有发热、腹痛、导管脱落等异常情况及时就诊,引流管应每3个月更换1次,以防止老化或堵塞[4]。

[1]Reed DN,Vitale GC,Martin R,et al..Bile duct carcinoma:trends in treatment in the nineties[J].Am Surg,2000,66(8):711.

[2]Joon Woo Lee,Joon Koo Han,Tae Kyoung Kim,et al.Obstructive jaundice in hepatocellular carcinoma:response af terpercutaneous transhepatic biliary drainage and prognostic factors[J].Cardiovasc Intervent radiol,2002,25:176-179.

[3]王彦华,王松.NCCA栓塞治疗PTCD后假性肝动脉瘤1例[J].中国医学影像学杂志,2007,15(1):77.

[4]鲍洛义,陈利民,吴伟,等.恶性胆道梗阻的双介入治疗[J].浙江临床医学,2004,6(10):886-887.