Prestigelp人工颈椎间盘假体置换术患者的护理

丁建芳

(苏州大学附属第一人民医院,江苏苏州215006)

人工颈椎间盘置换术是当今最具代表性的颈椎前路非融合技术,近年来,越来越多的应用于临床。颈椎人工颈椎间盘置换术应用于临床最重要的理论依据之一是其保留了颈椎置换节段的运动功能,从而有效避免了相邻节段的应力,集中减少其过早退变的发生[1]。我院2009年1月～2009年12月进行了12例(13节段)人工颈椎间盘置换术,现将临床资料及围手术期护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1～12月,我科共进行了12例(13个节段)Prestigelp人工颈椎间盘置换手术。其中,男性患者8例,女性患者 4例;年龄37～60岁,平均(46.25±4.54)岁。脊髓型颈椎病 10例,神经根型颈椎病2例;行单节段置换的11例,双节段置换的 1例。病变节段(单节段)位于C4～53例,C5～67 例 ,C6～71 例;双节段病变(C5～6至 C6～7)1例。术前所有患者采用JOA评分为(8.35±1.10)分;术前所有患者均行颈椎正侧位、颈椎动力位片(过伸过屈侧位片)及MRI检查,以明确病变节段及颈脊髓和神经根受压情况。所有患者术前均未发现明显手术节段不稳、创伤、感染、严重骨质疏松及严重小关节疾病等手术禁忌症。患者术前病史平均23.4月(13～71月)。

1.2 假体介绍 Prestigelp假体是一种由钛陶合金组成的金属-金属界面假体,采用球-窝关节模式。该假体可以进行屈伸、侧屈和轴向旋转活动。球窝关节的设计可以允许前后旋转中心的移位,上下终板表面各有两条嵴,有利术后即刻稳定,终板表面覆盖金属多孔钛颗粒,有利于骨的长入而达到长期稳定[2]。

1.3 手术操作 取颈前右侧横行切口,暴露充分后,C-arn机透视确认目标椎间隙。安放Caspar椎体间撑开器,适度撑开后,行手术间隙减压,切除椎间盘软骨终板,显露后纵韧带,若需要,可将后纵韧带一并切除,椎体前缘骨赘、软组织一并去除,以确保椎体前缘平整。当减压完成后,去除椎体间隙开窗,选择合适大小的骨挫或联合使用高速磨钻,处理上下终板,当终板经打磨平整,且上下终板平行后,试摸测量椎间隙高度和深度,确定植入假体的型号,选择相应大小的导向器,连接钻头和手炳,在上下终板钻出2个平行的孔道,将切割器沿四个孔道敲入,切割孔道。将选取的Prestigelp假体放在相应底座上,装配后将假体上下终板的4条嵴沿着已切割好的孔道轻轻击入,直至假体前缘4个凸起和椎体前缘贴合,植入完成后,再以C-arn机正侧法透视,确认假体位置,同时,术后可把持患者颈部,行屈伸活动,以确认假体活动。

1.4 人工颈椎间盘置换手术的适应症[3]包括:(1)年龄在45～60岁;(2)患者颈椎中、后柱结构正常;(3)术前颈椎过伸过屈侧位片未发现明显不稳(成角＜11°,椎体间位移＜3.5 mm);(4)C3～C7之间的颈椎间盘退行性病变;(5)有明显的颈神经根或颈脊髓受压,且经过4～6周的正规保守治疗无效或症状不断加重;(6)临床症状与术前影象学表现相符合;(7)术前颈椎矢状面上力线正常,拟置换的节段的运动范围在生理允许范围内,即无不稳或运动丧失,无严重的骨质疏松,并且症状为以下任何一项或任意两项的组合:由颈椎间盘突出椎间孔骨赘或导致的神经根型颈椎病,及由软性颈椎间盘突出导致的颈脊髓受压。尤其值得注意的是,术前矢状画上正常的力线平衡是必要的,这是因为正常颈椎的生理前凸角度为10°～40°,个体差异较大[4]。而矢状面上的力学平衡会影响颈椎诸结构的负荷,从而影响颈椎术后疗效[5]。因而,过去常采用的颈椎融合手术远期会加重邻近节段的退变,也可能与颈椎生理弧度的减少甚至丧失有关[6]。综合而言,人工颈椎间盘置换术的最佳适应症为:年龄介于18～60岁之间;单节段的颈椎间盘退行性疾病;术前颈椎平片示生理前凸存在;正规保守治疗无效或症状不断加重;病变节段位于C3～C6之间。

1.5 人工颈椎间盘置换手术的禁忌症:(1)年龄过大伴或不伴骨质疏松者;(2)颈椎多节段的退行性疾病;(3)颈椎严重失稳;(4)颈椎手术节段的畸形;(5)颈椎骨性椎管狭窄;(6)相应手术节段或邻近节段的肿瘤或炎症;(7)颈椎后路结构严重退变或后路开窗减压术后;(8)以前手术后遗留严重的疤痕及患者颈椎没有足够的顺应性和活动度;(9)患者心理状态不良、蛛网膜炎、关节突关节炎等;(10)需要每日使用胰岛素治疗的糖尿病患者;(11)有对不锈钢、钛、聚胺脂、环氧乙烷残留物等过敏史;(12)患者精神障碍,医从性较差;(13)近期有过酒精或麻醉药物滥用史;(14)并发有需要使用激素治疗的疾病;(15)患者有影响成骨能力的内分泌或代谢性疾病,如肾性骨营养不良,成骨不全等;(16)患者有颈椎解剖异常,如强直性脊柱炎和类风湿关节炎等。

1.6 结果 鉴于人工颈椎间盘置换后能即刻起稳定作用,所有患者术后行短期颈围固定(1～2周)。所有患者手术均获得成功,未发生颈髓、神经根及重要血管损伤等并发症。手术时间:单节段平均90 min,双节段为150 min。术中失血量:单节段平均100 ml,双节段为 150 ml。

经过平均6.5月(3～12月)的随访,全部病例在症状、体征上均有不同程度的改善。按Odom评级,术后随访结束时 9例患者疗效为优,2例患者疗效良好,1例患者疗效一般,无一例患者疗效为差,优良率(优、良好)达 91.7%。患者 JOA评分由术前的(8.45±1.37)分上升到术后的(15.86±5.47)分。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 人工颈椎间盘置换术是一项新技术,病人对其效果和成功率会持有怀疑的态度,担心手术失败而加重病情。针对病人焦虑恐惧的心理,我们通过耐心讲解人工颈椎间盘置换术的方法、目的、优点以及介绍国内外成功的病例,让病人了解不实施手术治疗的危害,并鼓励家属及朋友对病人进行支持,增加病人接受治疗的信心,以良好的心态接受手术治疗。

2.1.2 手术体位训练[7]由于行人工颈椎间盘置换术时,软组织牵拉较传统颈前路手术稍大,手术时间稍长,而长时间不动会使患者感到不适,甚至难以忍受,所以需要进行术前体位训练,帮助患者提高耐受能力。方法:患者仰卧位,两肩胛部垫一个枕头,使颈部稍后伸,但不要过度后伸,以免加重症状,直至能坚持1～2 h。

2.1.3 气管食管推移训练 手术前3 d,指导患者去枕平卧,用食指、中指和无名指在皮外经切口侧内脏鞘与动脉鞘间隙处,持续向非手术侧推移气管,每次30～40 min,每天4～5次,视患者的耐受程度而定,推移程度以气管过中线为原则。

2.1.4 呼吸道准备 由于此手术一般采用气管插管全麻,术后可能发生呼吸道感染,故患者从入院起应即刻禁烟,同时指导患者有效咳嗽及深呼吸,以防坠积性肺炎。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 病人术后颈部行短期颈围固定(4～6周)。正确搬运病人,搬运时保持颈椎中立位,切忌扭转、过屈或过伸。严格限制患者早期的颈部过度活动,防止出现假体移位。

2.2.2 呼吸的观察 呼吸抑制是颈椎病术后的并发症之一。术后血肿和植骨块滑出压迫气管及喉头水肿,均可引起呼吸困难,甚至窒息死亡。术后应持续低流量氧气吸入,密切观察呼吸、血氧饱和度、神志、血压等变化。床头备气管切包,常规雾化吸入,2次/d,减轻呼吸道水肿,减少炎症渗出,稀释痰液。痰多不易咳时,及时给予吸痰,防止窒息。术后48 h内为水肿形成期,3～5 d为水肿高峰期,此期内应密切注意观察呼吸、脉搏、瞳孔等变化。

2.2.3 伤口引流管的护理 术后观察伤口渗血情况,保持引流管通畅。观察引流液颜色及量,24 h超过100 ml者,提示可能有活动性出血,一般术后48 h内引流液少于50 ml即可拨管,观察有无脑脊液外漏,若术后引流量多且色淡,伤口敷料有无色或淡红色均匀渗出液,提示有脑脊液外漏,应指导患者取头低脚高位,同时可适当口服抑制脑脊液分泌的药物,加强切口护理。

2.2.4 术后早期颈椎活动功能训练 鉴于人工颈椎间盘置换后能即刻起稳定作用,患者术后可行短期颈托固定(1～2周),有效减少了由于长期颈托固定给患者带来的不适。由于Prestigelp假体具有良好的稳定性,因此不必担心正常范围的活动训练。(1)术后1 d即可在颈托保护下适当坐起,进行主动或被动屈伸旋转肢体各关节,进行肌肉按摩,保持关节功能位;(2)进行拇指对指、握拳、伸指训练,增强手的灵活性及握力,4次/d,每次20 min;(3)术后第3天在医生、护士的指导下,适度进行颈部肌肉及向左、向右、向前、向后旋转运动,指导患者进行耸肩、放松运动,4次/d,每次20 min;(4)鼓励患者进行直腿抬高及足背伸练习,增强下肢力量,活动量以不疲劳为度。

3 出院康复指导

戴颈围保护颈部,避免颈部过度屈伸和旋转活动。颈部旋转活动度不宜过大,以患者耐受为宜,动作要轻缓;进一步加强上肢肌力和手的训练,如针线活和写字等精细活动训练;日常生活和工作中保持正确的姿势,伏案时间不宜过长,每隔1 h进行颈部活动;术后2个月内注意乘车安全,防止紧急刹车引起颈椎骤然过屈过伸。

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