加长柄人工股骨头置换治疗高龄患者股骨粗隆间骨折

付保恩

(河南省内黄县中医院骨科 河南内黄 456300)

老年人特别是75岁以上老年股骨粗隆间骨折的患者，大多合并其它疾病，如不及时治疗，卧床后易导致如肺部感染、褥疮、泌尿系感染、深静脉血栓形成等各种致命性并发症。因此，早期手术治疗，减少患者卧床时间非常重要，但较大和时间较长的手术，患者常不能耐受，且老年人常有明显骨质疏松、骨量减少，内固定常难以有效把持并稳定骨折。因内固定不牢固及失效造成骨折端的移位所致的疼痛，也是导致老年人心血管疾病发作和加重的重要因素。人工股骨头置换术具有手术时间短、出血少、创伤小及可以早期下床进行功能锻炼等优点，对老年患者尤其适合。我院2003年1月～2008年12月应用此方法治疗75岁以上老年复杂的股骨粗隆间骨折27例，取得了比较满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例(27髋)，其中男11例，女16例;年龄75～84岁，平均81岁。X线片:按Evans分型Ic型7例，Id型11例，II型9例。均有髋部外伤史，其中2例为重度骨质疏松内固定失效。本组并发糖尿病17例，冠心病21例，慢支肺气肿8例。受伤前均能生活自理。

1.2 手术方法 患者入院后常规术前化验检查、动态心电图监测、超声心动图检查和血气分析，并请麻醉科、内科会诊综合评价手术安全性，重点对合并症给予治疗，肺部有感染征象者术前选用敏感抗生素治疗，使其血糖控制在8.0 mmol以内，血压控制在165mmHg/90mmHg以下，控制心律失常并注意纠正水电解质及酸碱平衡，对有心血管疾病的患者术中及术后进行心电监护。本组均采用持续硬膜外或腰硬联合麻醉，侧卧位，髋关节后外侧切口，切口下端至股骨小粗隆之下，逐一剥离暴露股骨大粗隆、小粗隆及股骨上段骨折处，切开关节囊，去除小的粉碎骨折块，尽可能将股骨大小粗隆恢复近解剖位，按常规处理股骨颈，取出股骨头，行股骨髓腔扩髓后，充填骨水泥，置入特制长柄人工股骨柄，待骨水泥凝固后安装股骨颈、头配套装置，复位后检查关节屈伸及内收活动情况。术后常规放置引流管24～48小时，应用抗生素3～5天，低分子肝素抗凝，卧床1～2周后拄拐下床活动。

2 结果

手术时间最短为90分钟，最长150分钟。术中出血量平均约430mL。本组无一例切口感染;因早期下床活动无一例原有并发症加重，平均住院21d。术后1周X线片复查，粗隆间粉碎骨折复位，人工股骨头在位，髋关节匹配位置良好。术后按Harris对髋关节功能进行评分:优15例，良10例，可2例，差0例，优良率为92.6%。本组27例均得到随访，随访方式为门诊复查或电话随访;定期复查患侧髋关节正位X线片，随访时间1～2年，平均随访1.1年，无1例假体断裂和脱位，生活均能自理。

3 讨论

随着人们生活水平的提高，人群寿命不断延长，老年性骨质疏松所致股骨粗隆间骨折成为常见疾病，占髋部骨折的30%～50%[1]。老年人骨质疏松症者粗隆部的骨质更松脆，外伤时粗隆部受到内翻及向前成角的复合应力，骨折常为粉碎性骨折，多为不稳定性或难重建稳定性骨折，保守治疗需要较长时间的卧床，而绝大部分以髋内翻畸形愈合，明显影响患者的生活质量。老年患者体质差，并发症多，绝大多数并发心血管、内分泌疾病及呼吸系统疾病，据王福权报道，106例粗隆间骨折中有3种以上并发症40例(38%)，并发症中以心血管疾病为主，其次为糖尿病。长期卧床制动，加重并发症的发生，加大了病死率的发生，有资料报道保守治疗病死率为41%[2]。治疗粗隆间粉碎性骨折的手术方法有大家公认的动力髋(DHS)等手术方式，但手术的风险仍然较大，术后仍需要较长时间的卧床休息，也很难解决长时间卧床导致的并发症。因此，老年性粗隆间粉碎性骨折的治疗目前仍是骨科的一大难题。而加长柄骨水泥型人工股骨头置换术在目前是一种可行的手术方式。

本组患者术前78.9%有较严重的合并症。在治疗并发症方面，我们认为与麻醉科、内科医师合作，详细制定围手术期治疗方案。对有严重心肺功能不全或心律失常的患者，心内科医师在术中监护治疗，可明显提高手术安全性。本组无一例发生心脑血管意外，住院期间及术后1年内无一例死亡。老年股骨粗隆间粉碎性骨折患者体质差、并发症多，在没有发生骨折前，绝大多数患者的生活均能自理，一旦发生骨折后自身的抵抗能力降低，若长期卧床，随之而来并发症的出现或加重，基本上失去了手术机会。所以通过手术前检查后患者如无明显的禁忌证，只要家属能很好地配合治疗，在患者还没有出现并发症之前完成手术，可以明显减少并发症的发生，有利于康复。术后早期下床非常重要，若患者一般情况良好，术后第2天即可床上坐起，第3天即可在有人保护下离床活动，否则继续长期卧床就失去手术意义。本组大部分病例术后第7天离床扶拐行走，效果较好。尤其对于80岁以上股骨粗隆间骨折患者，不适合行内固定术时，如无手术禁忌证，人工股骨头置换是安全有效的。不仅可早下床，降低死亡率，减少并发症，而且明显改善了生活质量，减轻了家庭及社会的负担。有作者报道1组42例，平均年龄81岁以上，术后7～10天下床，无死亡病例发生[3]，认为人工股骨头置换术明显优于其他手术方式。本组资料也基本上说明了这一点。

尽管效果优良，但仍应严格掌握适应证，作者认为，本手术方法适用于股骨大小粗隆骨折分离，骨折不稳定，严重骨质疏松不适合其它内固定方法者;对内固定失效患者，如骨质严重疏松亦可用此方法。在手术过程中，由于粗隆间骨折较股骨颈骨折位置低，为保持股骨长度，需在术中用骨水泥重建股骨矩，并在假体固定中应采用第3代骨水泥技术，使假体达到良好固定。在假体固定之前，应用假体试模插入髓腔测试前倾角及肢体长度，并在此阶段将移位的大小转子复位并用钢丝固定。如果不能复位小转子，或不能准确复位，难以确定前倾角，可将试模与股骨体额状面成12°～15°前倾插入髓腔。将大粗隆解剖复位后以大粗隆顶端为标志，假体股骨头中心与大粗隆顶端在同一水平上。如果股骨头中心在大粗隆顶端之上，患肢将会太长，无法复位;如果股骨头中心在大粗隆顶端之下，患肢将会过短，易致脱位。

通过资料分析和本组经验认为，对于老年性股骨粗隆间性骨折，在条件允许的情况下行人工关节置换，不失为一种较好的治疗方法，值得在临床推广应用。

[1]Gorgel Haidukeych，T Andrew Israel，et al.Reverse obliquity fractures of the interthochanterie ergion of the femur[J].JBone Joint Surg(Am)，2001，83:643

[2]何明帮.骨(伤)科临床诊断治疗新技术与手术失误防范处理实用全书(下)[M].长春:吉林电子出版社，2004.1530

[3]贾东林，邓 江.人工关节置换治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折[J].四川医学，2008，29(4):427