颈椎后纵韧带骨化症行大Z型交叉式单开门椎管扩大成形术的围手术期护理

齐艳

（延边大学附属医院脊柱外科，吉林 延吉133000）

颈椎后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是因颈椎后纵韧带发生骨化，压迫脊髓和神经根，产生肢体感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。目前病因尚不十分明确，可能与种族、遗传和韧带反复受到牵拉有关。随着医学水平的提高及X线、CT的普及，临床上OPLL患者不断增多，由于保守治疗无法阻止病情进一步发展，脊髓长期受压，使神经细胞损伤成为不可逆性，本病还易受外伤诱发发病。因此，治疗手段从保守治疗趋向于早期手术干预，且手术方式不断改进。我院2003年3月～2009年10月应用大Z型交叉式单开门椎管扩大成形术治疗36例颈椎后纵韧带骨化症，疗效较满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者36例，男24例，女12例；年龄42～68岁，平均56岁；病程6个月～14年，平均40.2个月；骨化灶均＞4个节段，为连续型或混合型；病 变 节 段：C3－725 例，C2－62 例，C3～T11例，C2－73例，C3－65例。

1.2 手术方法 本组均采用气管插管静脉复合麻醉。俯卧位，头呈屈曲位（下颌与胸部约1.5～2横指）固定于头颅固定架上。取后正中切口，长度视减压范围而定。充分暴露两侧椎板，将C3－4棘突切断（以C3－7为例），用动力磨钻于关节突的内缘、椎板与关节突相交处磨出纵行骨槽，C3－5椎板左侧及C6－7椎板右侧内外层骨皮质均磨通，显露黄韧带。C3－5椎板右侧及C6－7椎板左侧骨槽为“V”形，仅磨外层骨皮质。在C2－3椎板左侧和C7～T1椎板右侧以及C5－6间头尾两端仔细切开黄韧带，轻轻抬起椎板，使其与硬膜囊分离，并用神经剥离子剥离硬膜囊与黄韧带及椎板间的纤维连接，见骨瓣呈漂浮状后，C3－7椎板骨瓣向右侧翻开，C6－7椎板骨瓣向左侧翻开。术中将头架抬起使颈部呈后伸位，各椎板骨瓣门轴的对侧边角处各钻1孔，用不吸收线将C5和C6椎板骨瓣对角缝合，其余椎板骨瓣缝合于门轴侧肌肉和项韧带上，重建伸肌群附着点。切口留置引流后缝合[1]。

1.3 结果 本组手术时间84～190min，平均134 min；术中出血量120～360ml，平均230ml。术中同时进行C2双开门加珊瑚人工骨植入术5例。术后合并C5神经麻痹2例，6个月后恢复到术前水平。随访时间6个月～3年，平均18.6个月。术前JOA平均分（8.3±3.2）分，最终随访时平均（13.8±2.5）分，改善率为58.6%。所有病例均未发生血肿、脑脊液漏及神经损伤，伤口均甲级愈合，无感染病例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 健康史评估及护理 重点评估患者是否存在冠心病、高血压、糖尿病及肝肾功能不良，因这些疾病既考验患者手术耐受性，又对患者术后肢体功能恢复有影响[2]。糖尿病、脑血管疾病由于存在神经症状，影响OPLL病史的判断，糖尿病又可能是OPLL发生的一个重要风险因素[2]。对各种疾病的评估可帮助护士做好术前、术后心理护理及建立个性化护理计划。本组有2例糖尿病患者，入院时空腹血糖14.7mmol／L、16.1mmol／L，2h血糖达21.1mmol／L、24.2mmol／L，经内分泌专科医生给予胰岛泵治疗及饮食指导，两人血糖均控制在6.2～8.0mmol／L。高血压1例，经心内科治疗，血压控制在86～110／74～90mmHg。

2.1.2 心理评估及护理 患者对疾病认识及治疗期望值的评估对护士准确实施心理护理非常重要。本组有2例为外伤性诱发发病，导致症状突然出现和加重，而患者对疾病知晓程度非常低，对治疗期望值又非常高，对医生和护士既有强烈的依赖心理，又非常烦躁，有怀疑医生能力的矛盾心理，不接受护士术前指导。为此，我们特意安排非常配合治疗与护理的患者同住一房，以起到榜样示范作用，效果非常好。针对患者对疾病的认识程度、家庭及社会支持程度实施个性化心理护理和术前指导，能使患者以良好的心理迎接手术。麻醉医生与手术室护士周密的术前访视非常有利于减轻患者焦虑和恐惧。

2.1.3 常规护理 包括呼吸功能训练、床上排便训练等。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 本组术中出血平均230 ml。术后经麻醉苏醒室返回病房时，切口引流量平均90ml，术后6h切口引流量平均140ml。术后持续24h心电监测，观察患者面色、意识、皮肤黏膜色泽，重点观察呼吸，保持呼吸道通畅，并准确记录。由手术中均行气管插管，导致术后气管内分泌物增多，加之术后佩戴颈托及手术性质不能使患者头偏向一侧，病人担心咳嗽会震动术区等多种因素易引起窒息，因此床旁置吸痰器于备用状态。翻身时，颈部在颈托及专人保护下叩背，利于痰液引流。本组无窒息和坠积性肺炎发生。

2.2.2 体位护理 术毕即行颈托保护。转移患者时，采用过易床，但需专人保护颈部，保持头、颈、胸部在同一轴线水平，防止扭曲或旋转。术后去枕平卧6h，手术区域悬空，不能受压，但需根据患者颈部特征，如短、粗且后背较胖者给予适当垫软枕，以保持头、颈、胸部在同一轴线，防止颈部过伸。平卧时可将颈托前部分取下，使患者呼吸通畅、舒适。术后6h需在颈托保护下行翻身护理，以防褥疮等并发症发生，翻身时，除应遵循上述原则外，在患者侧卧时可垫软枕于颞部，与肩等高。移动患者时应注意引流管低于切口水平或将引流管反折夹紧[3]。本组术后卧床1～2周，之后在颈托保护下离床活动。

2.2.3 切口引流管护理 本组术后均置切口负压引流，观察引流液量、颜色、性质，保持引流管通畅，勿折曲、松动、受压、脱出，定时挤压，防止血块堵塞。若引流量＞100ml／h，持续3h呈血性，提示有活动性出血；若术后12h内引流液＜100ml，有引流管堵塞的可能，应立即通知医生。观察切口敷料渗血、渗液情况，保持清洁干燥，有血液外渗及时更换。24 h引流量＜50ml时，负压引流改为常压引流，24h引流量＜10ml即拔除引流管。本组无切口感染发生。

2.2.4 并发症预防及护理 本术式的优点是有效防止了以往双开门椎管成形术、单开门椎管成形术的并发症，如颈椎反曲畸形、再关门、颈椎稳定性破坏，保证了颈椎的稳定性。

2.2.4.1 节段性神经根麻痹 后路减压手术并发C5神经根麻痹平均达8.3%（3.2～28.6%）｛4]，主要表现为三角肌和（或）肱二头肌肌力下降至1～2级，伴有肩部及上臂外侧感觉减退、缺失和肱二头肌肌腱反射减弱或消失。节段性神经根麻痹发生机理尚不清楚，多数学者认为颈后路手术减压后脊髓向后漂移致使神经根牵拉、水肿是其主要原因之一[5]。本组术后C5神经根麻痹2例，均为单侧，给予心理护理，并行屈肘和上肢外展康复功能训练，训练以早期的被动运动逐渐过渡到主动运动，以患者能耐受为限。甲钴胺0.5mg静推，观察有无食欲不振、恶心、腹泻、皮疹、头痛、出汗、发热等不良反应，口服维生素B1、B12三个月。本组2例未行高压氧舱治疗，6个月后恢复至术前水平。

2.2.4.2 术后血肿 术后血肿形成，压迫脊髓致神经症状加重是OPLL的严重并发症。老年高血压、糖尿病患者为其危险因素，术后24h内是血肿形成期，有效预防措施是术中彻底止血、术后保持引流通畅[5－6]。手术当天或手术后次日应密切观察患者有无后颈部肿胀、四肢感觉障碍或麻木无力、肌力下降等症状，一般演变过程为从下肢开始逐渐波及上肢且远端向近端发展。一旦发生立应立即通知医生行手术探查以清除血肿，如延误手术时机，患者可能残留难以恢复的脊髓功能障碍，新出现的四肢瘫痪可能难以恢复。护理中应保持切口引流负压吸引有效，勿折、勿扭曲。本组无血肿并发症发生。

2.2.4.3 颈肩部轴性疼痛 颈肩部轴性疼痛是颈后路手术的常见并发症，其发生与后路手术颈后肌群的剥离有关[7]，也有研究认为减压后硬膜囊膨隆，相邻节段（C7）椎板继发卡压可能是其原因[8]。主要表现为：（1）受累节段颈肩部及上臂疼痛，感觉过敏，不敢触碰；（2）肩部外展及屈肘力量减弱，肱二头肌肌腱反射减弱；（3）可自然逐渐缓解直至完全恢复。本组在随访时有10例出现颈肩部轴性疼痛，颈椎活动度明显降低。本术式虽然使两侧骨瓣互相支撑，骨性融合后防止了再关门，但它也使颈椎活动度减少。颈椎活动度降低还与重建伸肌群和缝合肌肉韧带所致软组织瘢痕化有关[1]。10例患者通过口服非甾体类消炎镇痛药后症状得到缓解。为预防颈椎活动度降低，我们对近期手术患者缩短颈托固定时间（从过去3个月缩至2个月），使用软性颈托，行颈肩部肌肉的主动与被动功能锻炼，初见成效，但远期效果还需跟踪随访。护理中应加强安全保护性指导。

2.2.4.4 脑脊液漏及脊髓或神经损伤 后纵韧带骨化是一个连续的过程，患者病程长，症状隐匿，骨化物占据椎管空间大，韧带与硬膜囊粘连或硬膜囊骨化，术中极易造成脑脊液漏和脊髓损伤。本组术中采用了神经剥离子剥离硬膜囊与黄韧带及椎板间的纤维链接，未发生脑脊液漏及脊髓损伤。术后1～5d易出现脑脊液漏，如引流液呈淡红色且进行性增多，颜色变浅或转清，提示有脑脊液漏发生，应将负压引流改为常压引流，颈部制动，局部切口加压包扎，保持无菌，防止感染，抬高床脚10～15cm。脑脊液漏停止后，拔管前需作夹闭试验。术后第1天应每2h检查1次神经功能，主要观察双下肢感觉、运动功能、括约肌功能，并与术前比较，术后第2～3天改为每4h检查1次，之后每班1次至出院。

2.2.5 康复训练及出院指导 术后除颈部制动外，其他关节即可做被动与主动屈伸训练。术后1周左右，在颈项部疼痛基本消失后，可在颈托保护下行项背肌锻炼，这样有利于改善项部肌肉的血液循环，防止废用性萎缩，恢复项背肌肌肉功能，维持颈椎稳定性。上肢训练包括肩臂腕的屈伸、旋转，握拳训练及手的精细动作训练；下肢训练包括股四头肌收缩训练，抬腿、踢腿等动作训练。出院应指导患者避免风寒、劳累、外伤及感冒。出院乘车回家时，最好取平卧位，下肢屈曲。

3 小结

OPLL是导致脊髓型颈椎病的原因之—，25%以上脊髓型颈椎病由OPLL所致。该病起病隐匿，进展缓慢，增厚骨化的后纵韧带最终引起脊髓及神经根损害，从而出现临床症状[9]。目前临床病例不断增多，对其行早期预防性手术干预已经达成共识[10]。随着近年来各种术式的不断改进，护理观察和手段也需随手术术式的发展而完善。

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