改良经脐入路腹腔镜胆囊切除术的护理

王文荣 鲍敏 王雪梅

（江苏省徐州市中心医院（北院）、徐州市肿瘤医院，江苏大学附属徐州医院，江苏 徐州221005）

腹腔镜手术已经成为当今重要的手术方式之一，应用微创的手术方法可使体壁神经和肌肉免遭切断、脏器干扰小、术后康复快，但对护理要求也相应提高[1]。我院于1992年引进腹腔镜胆囊切除术技术，至今累计完成腹腔镜及内镜手术30 000余例，其中腹腔镜胆囊切除术（LC）20 000余例。由于传统的腹腔镜手术需在体表进行多点穿刺并置入照明系统和手术器械后完成，所以在体表会留下多个手术瘢痕[2]。改良经脐入路腹腔镜胆囊切除术是近年新开展的微创手术，它利用人体自然皮肤皱折部作小切口，可达到了无疤痕的美容效果，安全可行[3]。2010年1～4月，我院实施改良经脐入路腹腔镜胆囊切除术33例，现将护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33例，男10例，女23例，年龄32～76岁，平均年龄52岁。其中胆囊结石26例，胆囊息肉7例。病历选择标准：近期无明显急性发作史，估计手术难度不大，无心血管疾病合并症。麻醉前检诊：ASA分级（美国麻醉医师协会手术前安全性评估）Ⅰ～Ⅱ级[4]。

1.2 手术方法 气管插管全麻成功后，患者取头高30°并向左侧倾斜30°体位。建立CO2气腹后，经脐左上缘、下缘及右上缘分别予5mm、10mm、5mm小切口，由下缘10mm口置入腹腔镜，右侧5mm口是牵拉胆囊，左侧5mm口为主操作孔。用电凝钩分离胆囊三角区，尤其是胆囊后三角区，显露肝胆总管，更换分离钳，经后三角区分离出胆囊颈管，此时，脐右侧5mm戳孔置入5mm腹腔镜，经脐下缘10mm Trocar置入锁扣夹或钛夹，处理胆囊颈管，脐下缘10mm Trocar再次换置10mm腹腔镜，经脐右侧缘5mm Trocar置入剪刀，在高清腹腔镜监视下，再次观察解剖关系后，切断胆囊颈管，置入超声刀分离出胆囊动脉并离断，与电凝钩结合剥离胆囊肝床，完整切除胆囊，仔细止血吸净渗血渗液，从脐部戳孔牵出胆囊。

2 结果

手术均顺利完成，手术时间为20～40min，平均30min。33例无中转常规腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术病例。术后均恢复顺利，无腹腔内出血、胆漏、切口出血、皮下气肿和切口感染等并发症。脐部手术切口缝合后，腹壁无可见的明显的手术瘢痕。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 督促患者尽快完成各项辅助检查（血、尿、粪常规，血生化、肝肾功能、乙肝五对半、血型、血凝四项、抗－HIV、抗－TP、心电图、胸片等），以排除心肺功能不全及电解质紊乱，协助麻醉医师进行麻醉前检诊。

3.1.2 皮肤准备 由于该手术的唯一途径是脐部，所有操作在此进行，并且该切口较常规LC术的脐部伤口稍大，感染的几率会相应增大。术前注意观察有无脐部感染等异常情况，如有异常应及时向医生汇报；认真做好脐部的清洁护理，术前1d用松节油棉签清洁脐部后嘱患者沐浴，或用温水擦洗胸腹部，重点是脐部的擦洗。

3.1.3 胃肠道准备 术前1d晚餐进少量清淡饮食，避免饱食和高脂饮食，术前6h禁食、4h禁饮，术前不行胃肠减压。目前，国外术前禁食指南[5]为术前6h禁食固体食物，术前2h禁食清淡流质食物，而我国现行术前禁食常规仍为禁食6h、禁水4 h，易导致患者脱水、电解质紊乱，影响术后胃肠功能恢复。为预防患者发生脱水、电解质紊乱现象，遵医嘱于术晨予静脉滴注水、电解质等。

3.1.4 术前用药 术晨遵医嘱给予抗生素及5%GNS 500ml加维生素C3.0mg加维生素B6200 mg加10%氯化钾15ml加RI 6U静滴。术晨补液的目的是维持水电解质平衡。术前30min予阿托品0.5mg、苯妥英钠0.1肌肉注射。

3.1.5 告知患者术前当日取下假牙、饰物，不能化妆，换上手术衣，去手术室前排空膀胱。

3.2 术后护理

3.2.1 体位护理 术后患者麻醉未清醒前，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入气管导致吸入性肺炎。术后应特别注意吸氧，流量3L／min至病人完全麻醉清醒，以防止CO2气腹所造成高碳酸血症的危险[6]。待病人完全清醒及生命体征平稳后改半坐卧位，半坐卧位可松弛腹肌，减轻腹部切口缝合处的张力，避免疼痛，有利于切口愈合。

3.2.2 生命体征和腹部体征的观察 测T、P、R、BP，心电监护4h，如有异常及时报告医生，适当延长心电监护时间，并作积极处理；加强腹部体征的观察，警惕腹腔内出血和胆漏等并发症发生。

3.2.3 鼓励和协助患者早下床活动 我们主张术后6h根据患者情况鼓励早下床活动，以促进肠功能恢复。初下床活动时一定要有人陪伴，量力而行，逐渐增加活动量，以防体力不支而摔倒等意外情况发生。

3.2.4 饮食护理 术后麻醉完全清醒即少量多次进食米汁等低脂流质，6h后改为半流质饮食，肠功能未完全恢复前不要进食豆浆、牛奶、以及含糖等产气食物，也不要饮碳酸饮料，以免引起腹胀不适。术后及早进食，具有加快肠道功能恢复，减少术后恶心呕吐，减少静脉输液量、缩短住院时间等优点[7]。

3.2.5 术后用药 遵医嘱予抗生素、平衡液、维生素、地塞米松等静滴。应用地塞米松的目的是减轻由于气管插管而致的喉头水肿以及减少手术应激反应。

3.2.6 伤口的观察与护理 重点观察脐部伤口有无出血情况，尤其是术后6～12h。由于脐部腹壁存在较大的血管，脐部戳孔后要放置自制Trocar，伤口会比较集中，加之所有操作在此进行，易伤及脐部腹壁血管[8]。故术后要密切观察伤口敷料有无渗血，如渗血较多用砂袋加压，并将异常情况报告医生。一般情况下伤口换药一次即可（伤口消毒后用抗菌贴1贴外用）伤口不需拆线。

3.2.7 并发症的观察及护理 加强术后护理，严密观察病情是及时发现并发症的前提。特别注意腹部情况观察及护理[9]。该手术的术中及术后并发症如空腔脏器损伤、肝外胆管损伤、胆漏、腹腔出血及腹腔感染都可在腹部出现相应的症状体征，所以应严密观察患者腹部情况，及早发现可能出现的并发症，及时采取相应的处理措施。

3.2.7.1 恶心、呕吐 腹腔镜胆囊切除术后的最常见症状是恶心、呕吐，发生率为20%～60%[10]。本组6例于术后发生不同程度的呕吐，发生呕吐的原因较为复杂，一般分为中枢性和反射性两种机制。分析原因：（1）麻醉药物作用；（2）在麻醉诱导气管插管前面罩加压给氧；（3）人工气腹；（4）术后CO2残留于腹腔内，尤其是膈下残留，刺激膈肌引起痉挛；（5）腹腔镜手术中过度牵拉胆囊，刺激迷走神经兴奋。腹腔镜手术时，应尽量避免牵拉脏器，手术结束时要尽量排放完术中残留的气体。对全麻未完全清醒的患者，加强呼吸道的管理，防止发生呕吐物误吸，对意识清醒的患者进行呕吐护理的同时做好心理护理，可遵医嘱予胃复安10mg肌注。

3.2.7.2 肩背部酸胀痛 术后患者偶有双肩及背部酸胀痛。腹腔中CO2亦可聚集在膈下产生碳酸，并刺激膈肌及胆囊床创面而引起不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛，一般无需特殊处理，可自行缓解。为预防此情况发生，手术结束时，尽可能将气腹排净。情绪紧张者应向其予以说明，做好心理护理，并予按摩、热敷、红外线理疗等，以减轻疼痛。

3.2.7.3 胆漏 胆漏是腹腔镜胆囊切除术后常见并发症，多为术中损伤肝外胆管或胆囊管处理不当所致[11]。本组33例均无胆漏发生，均未放腹腔引流管。

3.2.7.4 腹腔内出血 多由于手术中锁扣夹或钛夹位置不妥或脱落、胆囊床渗血、损伤腹腔内血管所致。腹腔镜胆囊切除术内脏损伤的严重性在于大部分病例术中未能及时发现和处理，甚至有了严重的腹膜炎时重温录像片也很难发现确切的术中器官损伤的证据。因此，术后严密观察有无出血征象，监测血压、脉搏，观察局部敷料渗血情况、患者面色、特别是腹腔引流液的颜色及量。如患者烦躁、脉搏快，引流液呈新鲜血性或短时间内引流量较多，血压下降，提示有腹腔内出血，应及时报告医生处理。

3.2.7.5 皮下气肿 由于腹内压升高，气体从针眼处分散于皮下或置气腹时直接灌入皮下所致。密切观察患者的呼吸频率、节律，给予患者被动运动，活动上下肢及起床活动，以增加血液循环，一般24h内可消失。

3.2.7.6 出院健康指导 饮食应以清淡易消化低脂肪食物为主，少食刺激性的食物如辣椒，忌高胆固醇、高脂肪（动物内脏、蛋黄、鱼籽、肥肉、核桃等）食物，勿暴饮暴食和饮酒，3个月内避免剧烈运动和强体力劳动；注意保持伤口清洁干燥。

4 小结

近年来，“腹壁无瘢痕手术”已成为微创外科研究热点。我院对33例患者的手术是单一从脐部入路完成，具有超微创、美观、疼痛小等效果，手术护理简单易行，容易推广。与传统的腹腔镜手术相比，经脐入路腹腔镜胆囊切除术毕竟是难度较大的手术，其存在的主要问题是脐部狭小范围内器械之间的相互冲突和腹腔内操作时腹腔镜—器械间三角关系缺失带来的操作困难[12]。因此，手术器械还需要进一步改进，其手术方式还需不断探索和进一步完善。

（衷心感谢我院普外微创科江涌主任、葛玮副主任、赵伟副主任医师、谭梦志的大力支持和帮助）

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