超声心动图在诊断胎儿先天性心脏病中的临床价值

胎儿先天性心脏病是最常见的胎儿畸形之一。早期诊断胎儿先天性心脏病是我国围产期超声医学的重要课题,可减少活产婴儿先天性心脏病发生率,提高优生优育水平。本研究应用胎儿超声心动图对67例先天性心脏病胎儿进行检测,并与产后或引产尸检结果对照,探讨超声心动图诊断胎儿先天性心脏病的临床价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象 2004-02～2008-04在珠海市妇幼保健院进行产前超声检查的21 751例胎儿中行超声心动图检查7 500例,检出胎儿先天性心脏病67例,均经胎儿尸解及产后超声证实。孕妇年龄20～42岁,平均(32±3)岁;胎儿孕 20～41周,平均(28±5)周。具有以下表现的胎儿高度怀疑先天性心脏病:①本院及外院常规产前超声检查疑为胎儿先天性心脏病;②胎儿心律失常;③非免疫性水肿;④胎儿生长发育受限;⑤有先天性心脏病家族史或孕史;⑥合并其他系统畸形的胎儿;⑦母亲为妊娠期糖尿病、妊娠早期病毒感染史及妊娠高血压综合症。

1.2 仪器与方法 采用美国生产Siemens Antares、Philips HDI 5000、GE-730 型及 Aloka α-10 彩色超声诊断仪,探头频率3.5～5.0 MHz。

首先进行产科常规超声检查与测量,再行胎儿超声心动图检查,步骤如下:①确定胎头与心脏位置和最佳透声窗;②确定胎儿腹主动脉与下腔静脉关系;③胎儿四腔心切面;④胎儿左心室流出道切面;⑤胎儿右心室流出道切面;⑥三血管切面;⑦胎儿主动脉弓长轴切面;⑧彩色多普勒血流成像;⑨脉冲多普勒测量。

2 结果

产前超声心动图检测的7 500例胎儿中,检出胎儿心脏异常67例,包括复杂性先天心脏病部分合并心外畸形39例;单纯性室间隔缺损20例,房间隔缺损8例,以上病例均经胎儿尸解及产后超声证实。其中39例先天心脏病部分合并心外畸形中经引产后尸解证实30例,产后彩色超声检查证实9例。其中1例法洛四联症误诊为永存动脉干,1例部分型肺静脉异位引流漏诊;另外28例单纯先天性心脏病均经产后超声证实,其中2例因卵圆孔过大误诊为房间隔缺损(表1)。

表1 39例复杂先天性心脏病部分合并心外畸形情况

3 讨论

应用产前超声监测可以发现多种胎儿畸形,而心脏畸形的筛查一直是胎儿畸形筛查中最重要的工作之一。现将应用胎儿超声心动图诊断67例胎儿心脏异常病例分析如下:

3.1 胎儿超声心动图检查时间 以妊娠22～28周为宜,因此时胎儿心脏发育已渐趋完善,心内结构显示清晰,胎儿活动度大,羊水量多,各种切面的显示率可达100%。而妊娠晚期,孕妇过于肥胖加之胎位相对固定,而且枕前位居多,声束易受胎儿脊柱及肋骨影响难以显示出清晰心脏图像,此时可经孕妇两侧腹壁探查,以获取得较好的切面图像,这是诊断胎儿心脏异常的关键所在。

图1,2 右心室双出口。超声显示右心室有两条动脉出口,PA:肺动脉;AO:主动脉;RV:右心室

图3 永存动脉干并单心房,三血管切面显示失去正常的3根血管排列与走向,仅见两根血管:增宽的动脉干(PTA)和上腔静脉。 图4 四腔心切面不对称,房间隔及卵圆瓣消失。 图5,6 大动脉转位,主动脉与肺动脉的交叉关系消失,左心室连接肺动脉,右心室连接主动脉

3.2 复杂先天性心脏病的鉴别诊断 通过67例胎儿心脏异常超声检查体会到胎儿复杂性心脏畸形检出明显较单纯房、室间隔缺损容易,是由于复杂性心脏畸形多伴有四腔心及心胸比例异常等改变而易于识别。超声检查应遵循顺序分段法原则而获得完整的诊断[1],并注意6个基本切面检查顺序依次为:胎儿腹部切面、胎儿四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、主动脉弓、降主动脉长轴切面、三血管切面。从文献报道来看左心发育不良、三尖瓣闭锁、三尖瓣下移及房室管畸形在四腔心切面图像十分直观,容易作出诊断。然而研究发现四腔心切面存在较大的局限性[2],用于法洛四联症的产前筛选检查容易漏诊[3],本研究中1例法洛四联症误诊的原因之一是四腔心切面检查显示正常;四腔心切面对其他复杂性先天性心脏病也是难以显示的,包括法洛四联症、右心室双出口、永存动脉干、大动脉转位等,而这些复杂的心脏畸形是新生儿死亡的主要原因。文献报道单纯四腔心切面在低危胎儿中筛选心脏病的敏感性很低,仅为15.0%～35.3%[4]。所以在显示四腔心切面基础上辅以左、右心室流出道切面进行检查,增加大血管的解剖信息,则可以明显提高胎儿先天性心脏病的检出率。

由于法洛四联症与永存动脉干和右心室双出口在超声心动图上均有室间隔缺损和主动脉骑跨,因此临床上需要鉴别诊断。法洛四联症虽有骑跨,但正常位置仍可见内径变小的肺动脉,主动脉与肺动脉两根大血管位置基本正常,右心室流出道存在;而永存动脉干经过多切面观检查不能显示两根大血管:主动脉和肺动脉,在流出道切面上仅见1根增宽的粗大动脉骑跨在室间隔上,三血管切面失去正常的血管排列与走向,仅见2根血管,右心室流出道和肺动脉主干消失,肺动脉分支起源于粗大的动脉干,应考虑共同动脉干的可能性;右心室双出口可见主动脉和肺动脉均发自右心室,并有2组动脉瓣,无右心室流出道存在。在临床实践中鉴别右心室双出口和法洛四联症更为困难。

房室管畸形需注意相应的二维声像图特征及多普勒超声探查到的由于房室瓣裂缺而引起的瓣膜反流。

3.3 单纯先天性心脏病的诊断 产前超声诊断单纯的胎儿房、室间隔缺损较困难,常发生漏诊。因此不可能仅靠1次检查而作诊断。本研究中产前误诊2例房间隔缺损的病例,产后经新生儿心脏超声证实为卵圆孔过大。通常认为继发孔型房间隔缺损的房间隔回声缺失直径应＞7～8mm,伴卵圆孔瓣运动异常[5]。由于继发孔型房间隔缺损与卵圆孔增大难以鉴别,因此继发孔型房间隔缺损的产前诊断更要慎重。房间隔缺损的诊断需根据卵圆孔形态、直径及彩色多普勒显示血液分流束的方向、宽度等指标;彩色多普勒可显示宽大,低流速血流的右向左分流。胎儿室间隔缺损可单独存在,单纯性室间隔缺损的超声检查易出现假阳性或假阴性。目前高分辨率彩色超声仪通过二维超声可发现5mm以上的室间隔缺损,但对3mm左右的室间隔缺损,仅靠二维超声则不能清晰显示[6],而应用彩色多普勒可使本病的检出率明显提高。

本研究表明胎儿超声心动图是筛查、诊断胎儿先天性心脏病的重要手段,检测简单、检出率较高,遵循顺序分段检查法不但可以明显提高超声诊断胎儿先天性心脏病的敏感性与准确性,而且还可以明显缩短检查时间,因而超声心动图可以作为筛选妊娠中、晚期胎儿心脏病的首选技术。

[1] Allan LD,Grawford DC,Anderson RH,et al.Echocardiographic and anatomical correlations in fetal congenital heart disease.Br Heart J,1984,52(5):542-548.

[2] Chaoui R.The four-chamber view:four reasons why it seems to fail in screening for cardiac abnormalities and suggestions to improve detection rate.Ultrasound Obstet Gynecol,2003,22(1):3-10.

[3] Yoo SJ.Lee YH.Kim ES.et al.Tetralogy of Fallot in the fetus:finding at targeted sonography.Ultrasound Obstet Gynecol,1999,14(1):29-37.

[4] Todros T,Faggiano F,Chiappa E,et al.Accuracy of routine ultrasonography in screening heart disease prenatally.Prenat Diagn,1997,17(10):901-906.

[5] 田志云,Huhta JC.胎儿超声心动图手册.上海:同济大学出版社,1994.8-10.

[6] Benacerral BR,Sandens SP.fetal echocardiography.Radol Clm North Am,1990,28(1):131-147.