肝外胆管损伤6例紧急处理体会

赵宏生

肝外胆管损伤6例紧急处理体会

赵宏生

胆管损伤；修补；吻合；支撑引流

胆囊切除致胆管损伤时有发生，其中以肝外胆管损伤最为多见，及时发现、合理处理是降低损伤造成的伤害、提高治疗效果的关键。1998～2008年我们遇到6例肝外胆管损伤，在损伤当时发现并予以紧急处理，效果比较满意。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例皆发生于单纯开腹胆囊切除术。男性2例，女性4例。年龄32～66岁，体型偏胖。其中胆总管横断伤3例，肝总管撕裂伤1例，胆管部分切除2例。

1.2 处理方法

本组6例于手术中发现胆管损伤后，立即予以处理。根据损伤的情况，我们采取如下办法：(1)胆总管横断伤3例行胆管端端吻合术，将胆管断端适当游离，使其对拢后毫无张力，对应面修剪成约45°斜面，4-0丝线间断缝合，针距约0.3cm，根据吻合口具体位置，在其上或下方另纵形切开胆管，置入T管支撑引流，横臂一侧须通过吻合口。(2)肝总管撕裂伤1例，损伤形式为自胆囊管开口处向上约0.8cm的“√”形裂口，予以胆管修补术，尽量保留胆管壁组织，减少管壁组织缺损，胆总管T管引流，横臂放至修补伤口下作支撑。(3)胆管部分切除2例，胆管缺损后因行端端吻合张力大，故予以胆肠吻合术，关闭下段胆管残端，近端肝总管游离少许，自断端纵形切开胆管前壁约3cm，损伤位置高、残留肝总管短者,向上显露并剪开左肝管前壁以扩大吻合口，采用胆管空肠Roux-en-y吻合，Y形管置入左右肝管内引流，另一端过吻合口穿空肠壁引出。

2 结果

本组无死亡病例，术后住院14～21d，平均18d，带引流管出院。1例术后3个月引流管自行滑脱，未予特殊处理；其余5例术后6～12个月酌情拔管。随访1～10年，所有病例恢复良好，营养正常。引流管自行滑脱1例者偶感右上腹不适，但无发热、黄疸等其他病症；其余5例未出现胆道疾病症状。

3 讨论

3.1 胆管损伤的原因

胆囊切除术已为大多普外科医生所掌握，但其手术风险未能得到高度重视，绝大多数胆管损伤是在正常解剖，自感“手术顺利”的情况下发生的[1]。胆管损伤常见的原因有：(1)术者临床工作经验不足，遇有变异、出血或术区粘连严重等特殊情况缺乏应对能力，操作不当造成损伤；(2)术者对胆囊切除术的危险性缺乏认识，盲目自信，未认真细致地解剖“三管”关系，而误切、误扎胆管；(3)术者过分追求小切口、患者体型肥胖或麻醉效果不满意等因素影响，使术野暴露不充分，手术医生情绪急躁不冷静而造成胆管损伤。

3.2 胆管损伤的处理

胆管损伤贵在早发现、早处理，术中一旦发现损伤，应立即进行精心细致的操作，有效完成胆管修复与重建，力争一次性修复成功，否则修补次数越多，手术越困难，效果也越差。

胆管损伤多发生于胆囊切除术，胆管常无明显病变，胆管管径比较细，因此操作要有耐心，要确保吻合口无张力和良好的血液循环，黏膜对合要平整、不内翻，同时将线结缝扎于胆管外。为防止吻合口狭窄，保证胆汁排泄通畅，我们注意以下几点：(1)胆管端端吻合前，尽可能将对应面分别修剪成约45°斜面，以扩大吻合口周长，从而降低因瘢痕挛缩引起狭窄的可能性。(2)胆管因缺损而行胆管空肠吻合术，为扩大吻合口自胆管断端将前壁纵形切开，必要时延长到左肝管或右肝管，确保吻合口达到2cm以上。(3)支撑引流管粗细适当，以接近胆管内径为宜，引流管过粗可造成胆管壁压迫性坏死。T管不经过吻合口而另作一切口置入胆管，横臂一端务必通过吻合口或修补处，以起支撑引流作用。胆肠吻合者Y形管须置入左右肝管内，另一端经空肠穿肠壁引出，为防止引流管过早滑脱，用可吸收缝线将其缝合固定于胆管壁。支撑引流管放置6个月以上，它对引流胆汁、防止胆漏、防止吻合口狭窄有重要作用。

3.3 胆管损伤的预防

胆管损伤给患者带来巨大的身心伤害，处理不当造成严重后果、甚至危及生命。因此，手术医生要时刻注意或想到保护胆管、预防损伤，做到防患于未然，要充分认识胆囊切除手术的潜在风险，严格执行手术操作规范，认真解剖和确认胆囊管、胆总管和肝总管三者关系，遇有大出血或严重粘连等情况，切忌慌张从事、盲目钳夹、缝扎或撕拉，要冷静沉着、从容处理。胆囊切除后要再次辨认胆管结构是否完整畅通，胆囊管有无“鼻孔样征”(即胆囊管“两个开口”)，若有提示胆管损伤可能。胆管损伤发生后，即时进行正确有效的处理，必要时请有经验的医生协助处理，争取最大限度降低损害，处理妥当后果良好，不会有并发症及后遗症[2]。总之，胆管损伤重在预防，正确的处理方法是应对胆管损伤的补救措施。

[1]梁力建.胆道手术中医源性胆道损伤[J].中国实用外科杂志,1996,16(8):467.

[2]高志清.LC胆管损伤的会诊随感[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(11):724.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.076

224200 江苏省东台市第二人民医院普外科 (赵宏生)