对在校医学生开展全科医学教育的思考

张弘

对在校医学生开展全科医学教育的思考

张弘

全科医学教育；医学生

近年来，医患矛盾成为社会矛盾的重要方面，成为人们关心的热点问题。为解决我国群众“看病难、看病贵”问题，2009年我国颁布了《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009～2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。推进五项重点改革，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。其中《意见稿》突出了农村和城市社区卫生服务体系的重要性，并首次提出城市卫生服务体系要以社区卫生服务为基础，建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。这些政策都是发达国家较为成功的做法，如配套措施得力，将分流部分大医院的就诊人群，缓解看病难现象，同时为基本药物制度的实施提供制度保障。从这点看重点突出了社区医疗的重要性，是解决现有医患矛盾的好方法，但社区医师培训还不完善，尽管社区卫生服务近年来发展较快，但面临严重的“先天不足”，2007年社区卫生机构完成诊疗人次仅占当年全国诊疗人次的不到10%，现有社区医师培训还是在原有基层医师再培训阶段，社区医师水平参差不齐，培训的结果不尽如人意，同发达国家成熟的做法间有很大差距，因此规范的培训是全科医学教育的必由之路，因此对医学院在校学生的全科医师培训显得尤为重要，现对医学院校开展全科医学教育谈谈自己的认识及思考。

1 课程设置

全科医学是致力于所有年龄人群综合医疗保健的医学专业，它是一种初级保健的形式，为个体或家庭提供持久的、综合的医疗保健。它是基于家庭及社区的范畴，着重疾病预防和发展。根据世界家庭医师组织的要求，全科医学是为在家庭及社区范畴之内的个人提供个人的、持久的、综合的保健。全科医学的特殊性在于它关注外界因素对一个人整个一生各个阶段有什么影响[1]。全科医师必须具备良好的医患沟通能力，具备心理学知识，是很好的医学教育者、管理者，而不是只会看专科疾病的医师。全科医学是一门新兴的学科，它对医生的要求更加高，不仅要有过硬的、全面的专业知识，还要具备高尚的品格，、丰富的生活经验和卓越的管理才能。所以医学生在校期间就应该进行观念的灌输，对医学生进行全科医学教育的目标并不在于培养合格的全科医师[2]，在于全科意识的形成。在校期间可设置医患沟通技巧课程、心理学，如何形成临床思维，人文社会科学课程，使学生对全科医学的重要性有清楚的认识，认同全科医学的工作，即使毕业后未从事全科医学工作，对全科医学也有支持的态度，利于全科医学的发展。现在社会对医生冷漠对待患者抱怨不断也是医学院校培养医学生缺乏此类课程的反应，这正是我国医学教育欠缺之处。应使学生建立大医观念，一个医师面对的不只是一个患者，而是这个患者背后的家庭，工作和社会；使学生在生物-心理社会医学模式下进行医疗活动，这更符合现代社会需求。

2 授课教师的要求

授课教师观念及水平直接影响学生知识的获得，如果授课教师都没有全科医学概念，何谈全科医学教育。因我国全科医学起步较晚，及其极其缺乏全科医学的专职教师，很多教师是从事公共卫生教育的工作，毕竟不同于系统培训的教师，所以对教师的培养是当务之急。我国仅上海交通大学医学部及首都医科大学等少数学校设立全科医学部，开展全科医学教学与研究。其他院校可同开展全科医学教育的院校学习或到发达国家出国学习成熟的教学经验，少走弯路。

国外有一种很好的培养全科医生教师的方法叫巴林特小组，这种方法可使不善沟通与交流的医生成为优秀的教育者。1954年，迈克尔巴林特写了第一篇关于如何培训全科医生理解精神分析的报告，发表在《英国医学期刊》上，题为“对全科医生培训心理治疗”。三年后，巴林特发表了其经典著作《医生，病人及疾病》(＜The doctor, h is patient and the illness＞)。随后几十年里，在欧洲乃至全世界，这种精神分析思考的训练方法被称为巴林特小组，距离今天已经50年过去了，我想这个特殊的时间应该可以提醒我们这种临床方法无论是对以病人为中心的医学、还是对于动力性的心理治疗都具有重要性。来自于临床经验的一个重要的观点是，来咨询全科医生或专科医生的病人经常不是由于最初的躯体疾病感到痛苦，事实上他们用躯体的方式，并以躯体的语言提出了精神和社会的冲突，或是创伤。病人和医生一样都没有意识到这一机制。如果医生没有意识到这一点，这便形成对沟通和互动的干扰。通常情况下，医生观察他的病人只用自然的科学教育的视角，这会导致错误的或只是症状的诊断，而不是复杂的、对因果关系的诊断。病人也许会不满，因为他们仍感到痛苦，因此他们对治疗并不完全遵从。病人的这些感觉也影响到了医生，由于帮不上忙，医生也感到不满意。巴林特小组具体的方法是8～10名学员组成一个小组，围成圈坐，共同讨论一个案例病人的心理问题、人格问题、医患关系问题、病人的家庭关系、同事关系等。这种讨论可以认识患者的心理问题以及医生对患者心理问题的反应，能够不断地让医生通过小组活动来探索和验证心理因素在治疗疾病上发挥的积极或消极作用，并且能敏锐地感觉到情感因素和人格特征对医患关系的影响，能够让全科医生养成与同事交流，迎接各种挑战的职业习惯。

这种方法在国内实施的还很少，从事全科医学教育的医务工作者还需不懈努力及学习。

3 医学院校领导者观念更新

根据现在我国医疗的供需矛盾，医学院校建立全科医学系势在必行，把疾病消灭在萌芽状态，减少医疗资源耗费是利国利民的大事。所以应从基础的医学教育开始进行全科医学教育。这需要做为作为医学院校的领跑者具有全科医疗观念，具有前瞻意识，建立全科医学系，加强学科建设，培养合格的师资队伍，使我国本科阶段的全科医学教育系统化、规范化、标准化。建立全科医学教学基地，把具有丰富全科医学经验的基层医师经授课培训后请进课堂教授全科医学课程等，让全科医学教育不走形式，使在读医学生具有较高的全科医疗基础知识为毕业后的全科医学教育打好基础。

现在我国一些经济发达地区建立全科医学系或全科医学中心已十余年，已积累了一定经验，这不乏国家政策的制定及医学院校领导者观念的更新，全科医学的道路任重而道远，但有一分耕耘就有一分收获。

4 全科医生就业问题影响在校学生全科医学的学习

全科医学是发展的必然趋势，但现在我国全科医师就业形式不容乐观，有资料表明五年制临床医学专业毕业后进入社区从事全科医学工作的不足10%，而国外医学生大部分选择全科医学专业[3]。为什么会出现这种现象？首先是社区医疗质量不高，人们往往不愿意去社区医院就诊，即使是小病，诸如感冒之类的，也要去大医院。即使我们培养出合格全科医师也不愿意到社区工作，认为自己学到的知识无用武之地，加之社区工作较到综合医院工作收入低，久而久之仍然不能形成“小病进社区，大病进医院”的就诊方式。也就是健康管理和疾病管理都做不好的尴尬境地。健康管理不仅仅是一个概念，也是一种方法，更是一套完善、周密、人性化的服务，其目的是让健康人更好地拥有健康，保持健康，让有病的人尽快的地恢复健康、增进健康，并节约开支和有效合理的利用现有的医疗资源，通过健康投资实现降低健康消费。但同样在发达国家也有类似情况出现，有报道称即使初级保健需求在逐年增加，在美国医学生选择初级保健既全科医学的人数在逐年下降[4]。造成此现象的主要原因是由于学习期间贷款在从业后因收入低于支出难以偿还，尤其在从事此行业的前3-～5年。我想这是我们共同面对的社会问题。其次，百姓就诊观念未改变，认为只有到大医院才能看好病，其实大医院接诊压力大，医师不可能有太多的时间对待每一个患者，对于如何健康教育、慢性疾病管理还需社区医生的工作。所以我国还需对群众进行观念改变的宣传教育。

全科医学教育在我国起步较晚，需要做的工作还很多，全科医学发展是必然趋势，抓好在校医学生的全科医学教育对我国全科医学发展有重要影响和深远意义。

[1] Martin JC,Avant RF, Bowm an MA, et al. The Future o f Fam ily Medicine: a collaborative project of the fam ily m edicine comm unity[J].Ann Fam Med.2004，2(Supp l 1):S3-32.

[2] 俊伟 ，余海 .高等院校开展医学生全科医学教育的探索 [J].全科医学临床与教育，2003（7），1（2期）：5-6.

[3] 周小冬、，卢建华. 对我国全科医学教育的分析与思考[J].南京医科大学学，报,12.4：358-361.

[4] South-Pau l JE. Educating students for the fu tu re[J]. Fam ily Medicine. Fam ily Med icine，2005 (Ap r)，37(4):237-238.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.34.121

132011 北华大学附属医院妇产科（张弘）