腹部开放性损伤19例诊治体会

陈国健

腹部开放性损伤19例诊治体会

陈国健

目的探讨腹部开放性损伤的临床治疗方法。方法回顾性分析2006年1月～2008年12月19例开放性腹部损伤患者的临床资料。结果单纯缝合3例，开放探查16例，阴性探查2例，二次手术2例，术后切口感染2例，感染性休克死亡1例，治愈18例，死亡率为5.26%。结论开放性腹部损伤，及时判断是否内脏损伤、正确掌握手术时机和处理原则是治愈的关键。

腹部开放性损伤；手术时机；处理原则

腹部开放性损伤是临床常见急症，由于大出血及空腔脏器破裂造成腹部感染是主要的致死原因，因此，早期正确的诊断和及时适当的处理是降低腹部开放性损伤病死率的关键[1]。我院自2006年1月～2008年12月共收治腹部开放性损伤患者19例，现将资料回顾性分析报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组腹部开放性损伤患者19例，男性16例，女性3例，年龄18～47岁。损伤原因：刀刺伤15例，其他金属类刺伤2例，木竹类刺伤2例。单纯腹壁穿透伤5例，合并腹内脏器损伤14例，其中胃肠损伤12例，肝脾破裂4例，肠系膜损伤2例，膀胱损伤1例。

1.2 治疗方法 本组单纯性腹壁缝合3例，剖腹探查16例，其中探查阴性2例，行小肠破裂修补10例，胃破裂修补1例，结肠1期修补1例，肝破裂修补1例，脾破裂切除3例，肠系膜血管结扎止血修补2例，膀胱修补1例。

2 结果

术后死亡1例为感染性休克致死，死亡率为5.26%。术后2例切口感染延期愈合。18例痊愈出院。

3 讨论

3.1 诊断 详细了解受伤过程和检查体征是诊断腹壁开放性损伤的主要依据。腹壁开放性损伤诊断中需要认真考虑的是判断是否有内脏损伤，多数患者根据临床表现即可确定内脏是否受损，但仍有少数伤者的诊断并不容易。我认为通过详细了解受伤史、重视全身情况的观察、全面而有重点的体格检查和进行必要的实验室检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：(1)早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)；(2)有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；(3)有明显腹膜刺激征者；(4)有气腹表现或腹部出现移动性浊音者；(5)有便血、呕血或尿血者；(6)直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。腹部损伤病人如发生顽固性休克，尽管同时有其他部位的多发性损伤，但其原因一般都是腹内脏器损伤所致。腹内脏器受到损伤，应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。由于致伤原因及伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大差异，肝、脾、胰、肾等实质性器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克；胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要表现是弥漫性腹膜炎。其程度因空腔脏器内容物不同而异。通常是胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。伤者有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性休克。如两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎症状可以同时存在。对于一时不能明确有无腹内脏器损伤而生命体征尚稳定的病人，严密观察也是诊断中的一个重要步骤。观察期间要反复检查伤情的演变，并根据这些变化，不断综合分析，尽早做出结论而不致贻误治疗时机。

3.2 治疗

3.2.1 手术指征 对腹部开放性损伤患者，手术时机的选择尤为重要。患者真正的预后转归，在很大程度上取决于诊断和治疗的及时性和有效性[2]。明确有腹内脏器损伤者，在做好术前准备的同时，应及时手术治疗。对采取多种办法未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，及时进行手术：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；④红细胞计数进行性下降者；⑤血压由稳定变为不稳定甚至下降者；⑥积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被遗漏，有导致死亡的危险。所以，只要严格掌握指征，剖腹探查所付出的代价是值得的[3]。

3.2.2 处理原则 结合本组病例，我认为开放性腹部损伤的处理应遵循以下几个原则：(1)绝大部分内脏损伤患者必须尽早手术：病死率与伤后手术时间有密切关系，伤后2小时内得到及时就诊者，90%可望治愈[4]；(2)边抗休克边手术，特别是腹内实质性脏器破裂与血管损伤的大出血、休克，切不可寄希望于输血、输液会使休克好转；(3)手术方式应选择既安全又有效，损伤小而简单易行的手术，如可以缝补的胃肠穿孔就不应切除；对结肠损伤较安全的处理方法为外置或造口术，而不可强求一期缝合或切除损伤肠断而加以吻合；(4)手术探查要系统仔细、避免遗漏，如空腔脏器的多处穿孔，如遗漏一处未处理，手术等于失败。本组有1例患者，因探查遗漏小肠穿孔，导致发生严重的感染性休克而死亡；(5)探查结束，应对伤情做全面估计，然后按轻重缓急逐一处理，原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤；(6)手术要规范，遵循“保全生命第一，保全器官第二的原则[5]”。

[1]裘法祖,吴阶平.黄家驷外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,1992:1015-1019.

[2]黎治良.腹部创伤处理的进展[J].中华创伤杂志,2003,19(3):133-136.

[3]吴在德.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:424.

[4]刘志民,郭允希.伤腹部外科诊疗参考[M].北京:中国医药科技出版社,1994:232.

[5]黄洁夫.加强以腹部创伤为主的多发伤的救治[J].中国实用外科杂志,1999,19(7):387.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.034

435004 湖北省黄石市第八医院普外科 (陈国健)