中西药治疗高脂血症几个问题的探讨

洪晗鋆

高脂血症，是指各种原因导致的血浆中胆固醇和(或)甘油三酯水平升高的一类疾病，是常见的代谢性疾病，是导致动脉硬化的始动因素，该病对身体的损害是隐匿、逐渐、进行性和全身性的，它的直接损害是加速全身动脉粥样硬化。大量研究资料表明，高脂血症是脑卒中、冠心病、心肌梗死和心脏猝死独立而重要的危险因素。此外，高脂血症也是促进高血压、糖耐量异常和糖尿病的一个重要危险因素。高脂血症还可导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周围血管疾病、跛行和高尿酸血症。故高脂血症的早期诊断、治疗十分必要，降低血脂是上述疾病的一、二级预防的有效措施。因此，调脂治疗最根本的目的是预防、延缓冠心病和脑中风等疾病的发生。

因血脂增高是一个缓慢的过程，其调节和消除血脂的不良影响需要一个持续作用的过程，因此患者应根据自身的不同情况，选择降脂作用明显、毒副作用小的降脂药物。西药类降血脂药大多数对肝脏或其他脏器有不同程度的损害，在老年人中更需谨慎应用，因此，如何让大多数人长期坚持服用成为医师面临的一个问题。他汀类药物是目前广泛用于CHD的一级和二级预防的一类降血脂药，不仅具有调脂作用，而且能明显降低CRP水平，但是其对肝脏等脏器的损害仍是一个难以克服的问题，而小剂量应用则副作用有减小的趋势。中成药在治疗高脂血症上发挥着独特的优势，因其疗效肯定、持续、副作用小，而受到不少患者尤其是老年病人的欢迎。

到底西药跟中医药在降脂治疗及对延缓甚至减轻动脉硬化程度上孰优孰劣，目前论证较少。现就在临床降脂治疗中较为常用的他汀类药物立普妥与中成药通心络胶囊为代表，就遇到的几个问题，进行探讨。

1 降脂药物的短期疗效比较

目前临床降脂治疗何时结束还没有统一规定。临床报道比较普遍的是根据疗程来判断其有效率，而很少有报道涉及停药时间的确定。如在阿托伐他汀降脂治疗中，周新浪等[1]报道中应用立普妥10mg，1次/日，其疗程为4周；李祖宙[2]则报道立普妥10mg，1次/日，疗程为8周，有效率达100%。应用通心络胶囊治疗中，据张增艳[3]报道，4粒/次，3次/日，观察疗程为8周，有效率为77%；沙明杰[4]则报道为4粒/次，3次/日，观察3个月，有效率达95%。根据以上数据对比，可以初步明确在短疗程治疗中，阿托伐他汀降脂治疗的有效率高于通心络胶囊，其达到显效的治疗持续时间低于通心络胶囊，其服用频次也低于通心络胶囊。通过两组应用通心络胶囊不同持续时间的比较，说明长期服用本药治疗疗效优于短期服用者。

他汀类药物降脂作用是通过抑制肝脏内合成的羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶，抑制甲羟戊酯生成胆固醇，肝细胞表面LDL受体数量和活性增加，从而加速血浆LDL-C的清除、降低胆固醇和LDL-C水平。立普妥是一种新型的他汀类降脂药物，口服吸收后即有生物活性并且不受进食影响。石家庄以岭药业有限公司生产的通心络胶囊，现代研究表明人参、水蛭可降低血脂，赤芍、水蛭、土鳖虫具有抗凝作用。立普妥与通心络胶囊比较，其作用机制不一，治疗疗程及疗效不一，虽然可以通过不同文章报道情况反映部分问题，但是也会存在一定的偏差。因此，有必要在统一参照标准的前提下，观察两者的降脂短期疗效差距研究，以利于临床指导用药。

2 降脂药物的非降脂作用比较

从90年代初开始，国际医学界进行了大规模的调脂治疗研究，结果显示长期服用调脂药物不仅降低血脂，同时也明显降低冠心病、心肌梗死、脑中风的发生率、致残率和死亡率，降低糖尿病患者死亡率和致残率。调脂治疗最根本的目的是预防、延缓冠心病、脑中风等疾病的发生，而血脂增高是一个缓慢的过程，其调节特别是消除血脂的不良影响也需要一个持续作用的过程，因此患者应根据自身的不同情况，选择降脂药物长期应用。

他汀类药物除具有卓越的降脂作用以外，还具有明确的的非降脂作用[5-6]:(1)增加血管内皮一氧化氮(NO)的释放，抑制TNF2α诱导的动脉内皮细胞间粘附因子ICAM21的表达，进而抑制ICAM21依赖的单核细胞向内皮细胞的黏附，减少动脉内膜及中膜的巨噬细胞浸润，保护内皮功能。(2)减少动脉内膜巨噬细胞的浸润及泡沫细胞的形成，减少斑块张力，稳定和消除AS斑块，从而使动脉炎症过程受到抑制。(3)抑制平滑肌细胞的增殖转化，对局部粥样硬化斑块内纤溶酶原激活物抑制物21(PAI21)基因的过度表达有抑制作用。通心络胶囊由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片组成，人参补益心气，水蛭活血通络，全蝎舒筋解络，共同舒通脉络，搜风解痉；蝉蜕熄风解痉，赤芍凉血活血，冰片芳香通窍，共为活血化瘀。全方具有益气活血，通络止痛，扩张冠状动脉，改善冠状动脉血流的作用。现代研究进一步证实[7]，通心络胶囊有保护血管内皮细胞的功能，解除血管痉挛的作用，对血压稳定起一定作用，可以长期服用。对糖尿病患者，通心络胶囊有保护靶器官的作用，也可长期服用。两者均具有理论、实验依据支持长期应用对高脂血症引起的危害具有明确的治疗效果，但是缺少临床对主要并发症如冠心病、心肌梗死、脑中风的发生率、致残率和死亡率的比较研究。因此，有必要在统一参照标准的前提下，观察两者的疗效差别及治疗效果的差距，以利于临床选药。

3 讨论

高脂血症是目前临床上常见的病症，其发病机制未完全阐明，在中医学上归属于“脂浊”、“肥人”、“痰湿”、“血浊”等范畴。经现代医学研究证实，高脂血症是加速全身动脉粥样硬化的主要原因，也是引起脑卒中、冠心病、心肌梗死和心脏猝死的重要危险因素。经大量循证医学证据表明，降脂治疗可以有效降低冠心病、心肌梗死、脑中风的发生率、致残率和死亡率，降低糖尿病患者死亡率和致残率。因此，如何更加有效、理性地判断临床降脂药物的降脂及预防、延缓并发症的效果具有现实的意义，有必要进行一些流行病学方面的调查来证明其疗效。

[1]周新浪,潘辉年,曾焕森.阿托伐他汀对高脂血症患者超敏C反应蛋白的影响[J].浙江中西医结合杂志,2007,17(5):284-285.

[2]李祖宙.立普妥对老年高脂血症患者血脂和C-反应蛋白的影响[J].福建医药杂志,2006,28(5):134-135.

[3]张增艳.通心络调脂作用的临床观察[J].白求恩军医学院学报,2004,2(3):150-151.

[4]沙明杰.通心络胶囊治疗高脂血症38例[J].实用中医药杂志,2001,17(10):36.

[5]Riesen WF,Engler H,Risch M,et al.Short-term effects of atorvastatin on C-reactive protein[J].Eur Heart J,2002,23(10):794-799.

[6]Garlichs CD,John S,Schmeisser A.et al.U pregulation of CD40 and CD40 ligand (CD154) in patients with moderate hy-percholesterolemia[J].Circulation,2001,104(20):2395-2400.

[7]张路,吴宗贵.通心络对家兔主动脉粥样硬化斑块血管内皮生长因子的表达影响的实验研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2003,1(4):312-313.