多层螺旋CT三维重建在颌面部复合骨折中的临床应用

李文革

颌面部处于暴露部位，常易受到损伤，由于颌面部解剖结构复杂，复合骨折可造成多个器官功能障碍，因此早期准确的诊断十分重要。采用X线摄片及CT单纯轴扫观察有局限性，采用多层螺旋CT三维成像能显示细微的骨折，提高骨折的检出率，避免漏诊，并能提供骨折空间立体结构上的形象图像，为骨折复位和临床手术治疗提供准确可靠的依据，最大限度地恢复面部功能与形态、减少伤后并发症。我院于2005年3月～2009年5月收治颌面部复合骨折45例，术前均行螺旋CT三维重建，术中采取微型钛板坚固内固定，治疗效果满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本组患者45例，男36例，女9例；年龄12～52岁，平均年龄为28岁。病程30min～2周。受伤原因:交通事故伤23例，拳击伤11例，砸伤8例，撞击伤3例。45例患者均为多发性复合骨折，最少2处，最多5处，主要表现为鼻部畸形、出血，面部塌陷或肿胀等，均有不同程度的复视、限制性斜视等症状。

1.2 检查方法 患者取仰卧位，扫描范围自眼眶上缘平面至下颌骨下缘。采用GE lightSpeed16层螺旋VCT机扫描仪，扫描电压:120kV，电流300～350mAs，准直0.65mm，螺距0.562∶1，数据采集层厚0.80mm，扫描速度0.6s/每转，距阵512×512，扫描完成后对原始数据进行层厚0.85mm、间隔0.85mm骨算法重建，将重建数据传至GE lightSpeed16 ADW4.2工作站进行处理后，对每例患者均运用3种方法进行三维重建:多平面重建法，表面阴影遮盖法和容积渲染成像法。骨折的判断以二维图像作为参考标准。应用多层螺旋CT三维重建技术重建三维图像后再进行观察。

2 结果

本组45例颌面部外伤患者均为多发复合性骨折，多层螺旋CT三维重建的立体形态均显示良好，图像显示骨折线清晰，与邻近骨的关系显示明确。骨折及骨质缺损观察满意，其中双侧鼻骨骨折5例，单侧鼻骨骨折6例，鼻骨骨折合并上颌骨骨折5例，并眶内壁骨折及颅脑挫伤颅内积气，同侧神经损伤；2例双侧鼻骨骨折及双侧上颌骨、鼻中隔骨折并右侧颞颌关节脱位。颧弓骨折合并上颌骨骨折6例，双侧上颌骨骨折4例，上颌骨骨折合并下颌骨骨7例折，颧弓骨折合并下颌支骨折5例，颧弓骨折合并额骨凹陷性骨折3例，双侧髁状突骨折2例。多层螺旋CT三维成像能显示眶下缘及上颌窦前壁的线形骨折和周围颅骨受累情况，能清晰显示不规则走行的骨折线的方向和长度；能立体观察上颌骨粉碎性骨折的位置、范围、颧骨的移位特点及其所造成的颅面畸形，能准确显示下颌骨骨折的部位、数目和断端移位方向；能显示鼻骨骨折移位、畸形或塌陷。

3 讨论

颌面部骨包括鼻骨、泪骨、上颌骨、腭骨、颧骨和下颌骨等，解剖结构复杂，相互重叠，又相互连接，鼻骨主要构成鼻腔的前壁，而鼻腔的侧壁主要由上颌骨的额突和鼻骨共同构成。额骨、鼻骨、上颌骨为直接支持外鼻的骨骼，筛骨正中板则为外鼻的间接支持结构。鼻骨外侧缘呈锯齿形，全长与上颌骨额突相接，突出于面部正中，故鼻骨骨折是面部最常见的骨折并常合并颌面部骨的复杂骨折。常规X线检查需要特殊体位投照，有些部位不易暴露，尤其是颌面部深层结构的骨折，无法准确显示碎骨片的数量、移位情况以及骨折线的位置，凹陷性骨折骨块的形状、大小、凹陷程度，因此临床应用价值有一定的局限性。常规CT检查显示的是二维图像，是诊断颌面部骨折的基础，虽然避免了图像重叠，但缺乏三维立体信息，而且不能全面显示骨折线的全程，给临床医生的诊断和制定手术方案带来了很大的困难。两者结合能更好地对颌面部复合骨折做出准确的检查[1]。

近年来，多层螺旋CT广泛应用于临床，其具有快速先进的扫描技术和强大的图像后处理功能，可重建形成三维立体图像，对临床有较高的应用价值。临床常用的重建方法有多平面重建法，表面阴影遮盖法和容积渲染成像法。因为面部深部骨质骨折，X线平片不易显示，所以，如果X线平片未发现骨折，也不一定没有骨折。横断面扫描可以对称性观察颌面部骨的解剖结构，判断骨折阳性率较高。但单纯横断面的扫描有可能遗漏层面间的细微骨折。而矢状面、冠状面重建图像可以整体显示骨折形态及解剖结构。矢状面可显示骨折前、后、上、下移位情况；冠状面可显示骨折左、右移位情况；并能清晰显示上颌窦上壁骨折时向上颌窦腔内疝入的眶内组织似“泪滴征”骨折征象。多平面重建法通过薄层扫描、多排螺旋CT实现了图像的方向性，可快速、随意、多方位选择原始数据中的任一部分进行重建，以获得任一位置、任一层厚的高质量断层图像。而且通过调节窗宽和窗位很容易在软组织窗和骨窗之间相互切换，不但能显示骨折情况，还能清晰显示骨折周围软组织损害情况。但多平面重建法产生的仅仅是断层图像，缺乏立体感，难以表达复杂的空间结构。而表面阴影遮盖法的空间立体感强，可整体显示骨折程度和范围，并可以任意调整角度，使骨折线很好暴露出来。表面阴影遮盖法在多排螺旋CT中，是最常用的一种三维成像方法。表面成像技术所得图像立体感、真实感强，亦可三维旋转观察，符合人的视觉经验，对空间结构复杂的颌面部复合骨折适合用此方法检查。表面阴影遮盖法得到的图像类似外科手术直视所见，不需断层解剖的专门知识就能看懂。但表面阴影遮盖法是表面成像技术，容积资料丢失过多，细节显示不够，不容易显示对位对线良好的线样骨折。而且表面阴影遮盖法受阈值影响较大，如果阈值选择过高，而颌面部存在多数骨质较薄的区域，会造成“假孔“征而导致误诊；阈值选择过低，则相邻的、密度相近的骨质难以分界，掩盖病变，造成漏诊。因此多平面重建法是表面阴影遮盖法的基础，表面阴影遮盖法是多平面重建法的有效补充。临床可根据需要相互结合应用。容积渲染成像法是随多层螺旋CT的出现而被广泛应用的一种较高形式的三维重建方法，它可利用扫描容积内的容积数据，获得真实的三维显示图像。根据透明度选择的不同，可将靶器官和周围组织同时显示出来，有助于观察靶器官和周围组织的关系。容积渲染成像法获得的是立体图像，不仅可通过任意旋转方向观察病变，还可利用切割技术显示骨折的类型、骨折块的移位方向、距离和空间位置，关节面的朝向等，使临床医师直观了解复杂骨折类型和空间移位方式，利于手术切口的设计和决定骨折的固定方式，减少手术盲目性。但容积渲染成像法获得的图像由于各组织透明度的不同，透过一种组织观察到另一种组织，造成影像重叠，影响观察效果[2]。

总之，多层螺旋CT三维重建技术是一种无创性检查方法，它具有检查快、费用低、患者无痛苦等优点，根据三维图像显示，为临床提供治疗方案，确定手术方式、手术切口、内固定的位置等，为颌面部复合骨折较完善的检查手段。

[1]何东梅,张益,张震康,等.三维CT平面测量在颧骨骨折诊断中的应用[J].中华口腔医学杂志,2002,37(3):176-179.

[2]韩永顺,徐冶敏,李开成,等.面中部骨折的16层CT诊断[J].中国医学计算机成像杂志,2005,11(3):161-164.