矢状窦旁脑膜瘤的显微外科治疗(附20例报道)

张承军 陈小艳

矢状窦旁脑膜瘤(Parasagittal meningiomas,PSM)是脑膜瘤的好发部位之一,它是指肿瘤基底附着在上矢状窦并充满矢状窦角的脑膜瘤，约占颅内脑膜瘤的17%～20%，发生率仅次于大脑凸面脑膜瘤[1]。PSM由颈内、颈外双重动脉系统供血，因其常侵犯上矢状窦及引流静脉，肿瘤难以全切，特别是位于上矢状窦中后1/3者血运丰富，使得手术全切有一定难度[2]。随着神经影像学检查，显微神经外科手术技术的发展，使的矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗效果不断提高。我们总结本院九年间应用显微手术治疗的20例矢状窦旁脑膜瘤, 疗效满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男12例，女8例；年龄22～74岁，平均45岁；病程3～124个月，平均18个月。

1.2 临床表现 以头痛为主诉入院的有12例，首发症状为癫痫的有6例，一侧肢体肌力减退的有7例，视乳头水肿10例，精神障碍2例。

1.3 影象学资料 所有患者均行头颅CT或MRI检查。头颅CT扫描显示：矢状窦旁高或略高密度影14例，低密度影2例，等密度3例，混杂密度影1例，增强扫描肿瘤强化均匀。MRI平扫，T1加权呈等信号或低信号，T2加权呈高信号或中度高信号，亦可为混杂信号；注射Gd-DTPA后肿瘤扫描呈明显均一强化，肿瘤呈圆形或类圆形，边界清楚，其周边有不同程度的水肿带。肿瘤部位：肿瘤位于矢状窦旁左侧12例，右侧8例，同时累积双侧者2例；于矢状窦前1/3者15例，中1/3者3例，后1/3者2例。肿瘤最大径6cm，最小径2cm，平均3.5cm。术前4例较大肿瘤行DSA检查显示颈内、外动脉双重供血，大多数见肿瘤染色。静脉期及窦期的影像学表现:发现上状窦中段未显影闭塞1例，部分显影变窄1例，显影通畅2例。

1.4 手术方法 本组病例均采用显微外科技术切除肿瘤。具体方法是：①气管插管全麻，体位: 置患者于10ο～15ο的头高脚低位，肿瘤位于前1/3及中1/3的患者均取仰卧位，后1/3取侧俯卧位，Mayfield头架固定头部，②皮瓣和骨瓣。根据CT或MRI定位，精确设计皮瓣和骨瓣，要求显露肿瘤前后两端矢状窦约1cm。皮瓣呈马蹄形，过中线，颅骨钻孔后用铣刀铣下骨瓣，距中线的骨质用咬骨钳咬除，作超中线骨瓣切口。③游离颅骨和硬膜的粘连，翻开、取下骨瓣，注意止血，对窦出血可用明胶海绵和棉片压迫止血。④沿肿瘤边缘切开硬脑膜,采用瘤内、分块切除方法,逐步缩小肿瘤体积后再游离肿瘤包膜,然后处理受累的矢状窦壁及窦腔内肿瘤。仔细保护好中央沟静脉。根据矢状窦受侵犯的程度和部位，分别予以烧灼、切除窦边缘、结扎切除窦等相应处理。⑤缺损部分硬膜用筋膜或人工硬膜修补，肿瘤侵犯颅骨的，用磨钻磨除受累部分后复位固定，如颅骨受累部分过多，可弃之而用人工颅骨修补。

2 结果

按Simpson分级标准：SimpsonⅠ级切除12例(60%)，Ⅱ级切除4例(20%)，Ⅲ级切除4例(20%)。术后随访8～96个月，平均22个月，无手术死亡及复发病例。全切率达80%。病理结果：纤维型10例，内皮型4例，沙粒体型3例，上皮型2例，血管型1例，无恶性脑膜瘤。术后随访8～96个月，平均22个月，无手术死亡及复发病例。

3 讨论

矢状窦旁脑膜瘤是神经外科常见病，其诊断并不困难。由于肿瘤常不同程度地侵犯矢状窦及其重要的皮质回流静脉(桥静脉)，使得手术切除肿瘤变得困难，尤其是肿瘤全切有一定的难度[3]。但随着神经影像学及显微神经外科手术技术的发展，术后立体定向放射治疗的应用。使得该部位的手术疗效不断提高。

3.1 脑血管造影对手术计划评估的价值 上矢状窦旁脑膜瘤的血供丰富，肿瘤侵犯引流静脉和矢状窦，特别是位于中后1/3的矢状窦旁脑膜瘤[3]。术前了解肿瘤的供血动脉、引流静脉和瘤周回流静脉的代偿情况，矢状窦的通畅程度对手术至关重要。肿瘤侵犯前1/3可结扎和切除矢状窦，但是切除未闭塞的中后1/3上矢状窦，并发症的发生率和死亡率明显增高[4-5]。手术前DSA可明确此情况。对于巨大的或血供丰富的肿瘤可考虑行术前栓塞，减少手术中的出血。本组有2例行术前栓塞治疗，栓塞后3d内手术，术中切除肿瘤时未发生大出血。

3.2 对重要引流静脉的保护 应用显微手术技术是彻底切除肿瘤的重要手段。行矢状窦脑膜瘤切除时，应遵循先处理供血动脉后处理引流静脉的原则[6]。先阻断窦旁供血，并分块切除肿瘤。这些环节均是手术成功的关键，显微手术由于视野放大，照明充足，肿瘤边界、供瘤动脉、中央沟静脉及瘤周缘代偿回流静脉能清晰辨认，术中出血易于控制，回流静脉的保护得以实现。显露肿瘤后，有两种切除方法，一是先处理瘤蒂，再分离切除肿瘤，由于瘤蒂离断后，肿瘤血供阻断，可减少切除时的出血；二是在肿瘤的外侧，找到肿瘤和正常脑组织的分界，在蛛网膜界面分离肿瘤，并将肿瘤翻向SSS侧。这两种方法常需要联合使用。逐步缩小肿瘤体积后再游离肿瘤包膜，并严格沿肿瘤包膜和蛛网膜层分离瘤体，尽量烧灼肿瘤包膜使其皱缩，适当牵拉肿瘤，使与脑之间形成一狭小间隙。自浅入深，电凝、切断供瘤动脉与瘤周毛细血管，游离并切除肿瘤。用棉片保护好瘤周边正常的脑组织，尽量将手术损伤减少到最低程度。由于回流静脉与脑功能关系重大，故术中必须加以细心保护，特别是中央沟静脉及瘤周粗大引流静脉。对于中1/3的PSM，中央沟静脉的保护尤其重要，以免损伤后发生严重的脑水肿及静脉性出血，造成对侧肢体偏瘫和感觉障碍，增加术后的致残率和死亡率[7-9]。有时重要的引流静脉和肿瘤粘连紧密或肿瘤主要向下方生长致引流静脉在其上方，此时要达到肿瘤全切而不损伤引流静脉尤其困难。如果切开蛛网膜后分离引流静脉确实困难，不必强求肿瘤全切，可残存少许肿瘤组织。

3.3 矢状窦的处理 如肿瘤侵犯矢状窦前1/3，不管肿瘤是否侵犯矢状窦，均可将肿瘤连同所侵犯的矢状窦、大脑镰及在MRI上显示有“脑膜尾征”的硬膜部分予以彻底切除，达到SimpsonⅠ级甚至0级切除。如肿瘤位于矢状窦中后1/3切除已闭塞的矢状窦是安全的，其原因可能是肿瘤逐渐封闭矢状窦的过程中大脑半球建立了新的静脉回流渠道以代偿封闭的矢状窦(本组1例)如切除尚未闭塞的中后1/3矢状窦可致双侧痉挛性瘫痪或死亡。即使暂时阻断也会引起脑瘀血。对于侵及静脉窦的脑膜瘤，是手术切除肿瘤后留下被侵犯的静脉窦，有较高的复发率；还是全切肿瘤及静脉窦，伴有或无静脉窦的重建，使得患者有更大的手术风险，至今仍有争论。部分学者主张切除一侧矢状窦壁用硬脑膜修补或切除矢状窦用自体静脉或人工血管吻合，但重建窦循环者有50%的静脉操作发生迟发性血栓形成，使用人工血管者此发生率更高。

Pamir MN等[9]主张，对于肿瘤较大、上矢状窦是通畅的，行肿瘤完全切除，但不切除、重建矢状窦；如果术后MRI证实有肿瘤残余或肿瘤复发，行γ刀治疗；如果肿瘤很大，上矢状窦又完全闭塞，予以全切肿瘤及闭塞的上矢状窦，不用重建上矢状窦。Kondziolka D等[10]的多中心协作研究表明，多数神经外科医生不主张根治性切除。Caroli E等[11]认为，对于静脉窦未完全闭塞的，保守的手术切除方式可能是好的选择。虽然肿瘤的切除程度和其复发率呈明显正相关。但我们认为，如今有多种治疗方法可以选择，并且治疗方法在不断进步，对位于中、后1/3，并且上矢状窦未完全闭塞的矢状窦旁脑膜瘤，不必强求全切；以免切除上矢状窦后，即使重建上矢状窦，也将增加术后死亡率及造成严重神经功能废损并发症的可能性。本组病例对位于中、后1/3，上矢状窦未完全闭塞的窦旁，均未切除和重建上矢状窦。本组术后无新增的严重神经功能废损发生，亦无死亡病例。

3.4 残余肿瘤与复发 基于前文中提到的原因矢状窦旁脑膜瘤往往不能全切以至于术后肿瘤复发，手术应切除头皮下肿瘤，受累的颅骨及硬脑膜。如颅骨受累严重可予生理盐水煮沸后放回。切除的硬脑膜用骨膜或人工脑膜修补。由于肿瘤复发后再次手术的风险增加，特别是位于中、后1/3，累及上矢状窦的复发窦旁脑膜瘤。γ刀治疗PSM有较好的控制率[12]。本组有4例术中未能全切肿瘤，术后MRI证实有肿瘤残余的，术后行γ刀治疗，随访未见肿瘤复发。因此，对于术中不能全切、术后MRI发现有肿瘤残存或复发的，予以γ刀治疗，将有效提高肿瘤的长期控制率，从而减少肿瘤复发。

因此，对于矢状窦旁脑膜瘤，借助术前影像学检查，作好充分的术前评价，利用显微神经外科手术技术，并妥善处理好上矢状窦及避免脑皮质引流静脉的损伤，力争全切肿瘤；对未能全切的残余肿瘤，术后予以γ刀治疗。可明显减少术后严重神经功能废损等并发症的发生率，降低死亡率，提高手术疗效。

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