临床循证医学实践与体会

王丽雁,赵聪敏

(第三军医大学新桥医院儿科教研室,重庆400037)

现代医学模式已经由单纯生物医学模式转变为社会-心理-生物医学模式,临床医学行为也由过去的以理论知识加个人经验为指导向以循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM)为依据的模式转变。循证医学是遵循证据的医学,它的出现为现代医学教育提供了新的教学模式——以问题为基础的自我教育与终生学习。循证医学作为近年来国际医学领域兴起的新型临床医学思维模式,已被越来越多的临床工作者所接受。现就引入循证医学理念,改革儿科临床工作模式的做法和体会介绍如下。

1 循证医学实践的方法

进行EBM可分为4个步骤:(1)从患者存在的问题提出临床需要解决的问题;(2)检索并搜集证据;(3)评价证据的可靠性和实用性;(4)结合临床经验与最好的证据对患者作出处理。

具体的说,在临床日常工作中首先由住院医师独立进行病史采集、查体、医疗处理等一系列医疗活动,上级医师从旁指导、启示、监督与协助。在医疗活动中提出临床问题时应用PICO模式,即P(population):研究对象;I(intervention):干预措施(诊断工具、治疗处置等);C(com parison):对照组的干预措施(可以无);O(outcome):研究结局(通常是治疗效果或诊断准确率)。PICO模式有助于理清问题实质,更重要的是便于利用PICO结构设定检索词和搜寻策略。举例说明:喂养不耐受是早产儿的常见问题,有报道红霉素具有治疗作用,那么红霉素对早产儿喂养不耐受的确切疗效如何?将这一临床问题转化为 PICO模式,P:喂养不耐受的早产儿;I:红霉素;C:安慰剂或无;O:达到全肠内喂养时间。依照PICO的几个元素,设定关键词及其同义词为检索词:早产儿(p remature infant,prematurity,neonate),喂养不耐受(gastrointestinal motility,migrating myoe lectric com plex,feeding intolerance),红霉素(erythromycin)等,并组合成不同的检索式。先由住院医师进行

文献检索,并严格评价获得证据的真实性与有效性。如:研究设计是否采用双盲法,随访过程中失访率如何,结果分析是否客观恰当,研究结果对临床是否重要等。获得了科学的证据后,由住院医师和上级医师针对患者临床情况作出判断,研究结果是否适用于具体的患者。在将研究结果应用于具体患者时,患者的愿望和价值观非常重要,如果医生认为基于科学证据的诊疗措施确实对患者有益,那么让患者具体的了解诊疗措施的利与弊是医生的职责,如何说服患者让其接受诊疗也是一门艺术。

2 循证医学实践的体会

2.1 使用问题日志(Question log),勤记录,常回顾 及时记录临床遇到的具体问题,利用空档时间进行检索和分析,记录分析结果,定期复习和交流。科室主任与副主任医师、主治医师收集住院医师提出的临床问题并进行筛选,对于具有普遍性和代表性的或者对患者健康具有重要意义的问题,由科室统一组织,安排人员进行文献检索、阅读和评价,利用科室业务学习的机会进行中心发言,广泛讨论,达到定期更新知识的目的。

2.2 善于应用循证医学数据库(evidence-based medicine review s,EBM R) 执行循证医学提问、检索、评价和应用证据4个步骤,需要花费不少的时间。临床医师由于工作繁忙,通常没有时间完成4个步骤的循证医学实践。循证医学数据库是集合各领域专家的力量建成的可以搜索的资料库,通过定期的文献回顾与资料更新,让医师可以很方便的寻找临床问题的答案,节省第2个及第3个步骤的时间。目前常被引用的EBMR如[1]:Cochrane Database of System ic Review(CDSR),一年更新4次,是目前最大的EBMR;ACP Journal Club只收集內科系文章,为双月刊,从100多种重要期刊中摘录系统综述或随机对照研究的文章,供医师参考;Evidence-Based M edicine Journal,与ACP Journal Club类似,但不限于內科文献。此外,还有以循证医学的方法、依据证据等级制定的临床指南[2]。如美国的国立指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC),加拿大的临床医学实践指南网站(Clinical Prac tice Guidelines,CM A),新西兰的临床实践指南研究组(The New Zealand Guidelines G roup,NZGG)等。医师可以通过网络查找使用,以达到迅速解决临床问题的目的。

[1]桂永浩,王吉耀,朱启镕,等.循证医学对现代儿科学的意义[J].中国循证儿科杂志,2006,1(1):2.

[2]钟丽萍.临床实践指南网络资源分布及利用[J].循证医学,2008,8(6):356.