呼吸重症监护室预防院内感染的护理措施

周泽云

(第三军医大学新桥医院呼吸科,重庆400037)

重症监护室(intensive care unit,ICU)患者发生医院内感染的危险性比普通病房高5～10倍[1],而呼吸重症监护室(respiratory intensive care unit,RICU)因其呼吸道疾病可通过飞沫传染等特性,更易发生医院内感染。本科自1996年成立RICU以来,采取了以下措施防止院内感染。

1 完善各种制度加强人员培训

1.1 完善RICU病房管理、探视管理等制度,规范消毒隔离、无菌技术管理,防止医源性感染。建立细菌监测、感染登记制度,制度上墙,工作登记入册。

1.2 定期组织医护人员、卫生员等不同层次的人员学习有关知识,增强大家对医院感染预防控制的意识。专人负责定期分析细菌的检出部位、菌种、菌型及耐药性,抗生素使用登记,找出感染来源和传播途径,统计RICU院内感染率。每月向医务人员报告RICU的院内感染率,使大家充分认识院内感染问题的严重性及危险性,加强防范。

2 加强对RICU病房的管理

2.1 RICU内因开放气道的患者多,故需特别注意对空气环境的调节。保持室内空气的流通,室温维持在20～24℃,相对湿度为55%～75%,定时开窗通风,以降低室内空气中的细菌含量,降低患者的感染率[2]。室内空气在有人的情况下采用空气净化机持续不断地除菌[3];食醋熏蒸对抑制金黄色葡萄球菌效果较好,故每周用食醋熏蒸消毒RICU 1次。每月进行1

次包括病房空气、物体表面、医务人员的手在内的细菌培养[4]。

2.2 严格控制家属陪护及探视 RICU采取无陪护制度,规定家属每天下午探视,每次探视限制1人,时间不超过30m in。探视前对探视人员进行隔离指导,要求进入RICU必须换鞋、洗手、更衣、戴一次性口罩和帽子,以减少细菌的携带及传播。

2.2 重视物体的消毒 物体表面的消毒是空气消毒的基础[5],只做空气消毒而不注意物体表面消毒,则空气消毒的效果难以保证。RICU内的床、床头柜、呼吸机、监护仪、工作台面等室内物品的表面每天用含氯消毒溶液进行擦拭。听诊器、血压计、吸痰器等护理用具每床固定使用,用后清洁消毒处理。

2.3 呼吸器械的消毒管理 呼吸机是院内感染风险非常高的医疗仪器设备,对其清洗消毒工作是否到位,对院内交叉感染的控制有着举足轻重的意义[6]。为避免院内感染,每台有创呼吸机各配置2套以上的管道及装置,以便更换,更换后的管道用含氯消毒液浸泡消毒、清水冲洗干净后高压灭菌。对使用中的螺旋管及附件每3天全部彻底地清洗、消毒1次,对消毒后的螺旋管及其附件每周进行消毒效果(微生物)监测1次。无创呼吸机则均采用一次性的呼吸回路和面罩。

3 加强对患者的管理

3.1 做好基础护理,特别是口腔护理,以减少口咽部的细菌定植和吸入。每日用口灵漱口液清洗口腔3～4次,患者进食后立即进行口腔清洁,有口腔真菌感染者用5%NaHCO3漱口。重视皮肤的护理,除加强预防褥疮外,对RICU的所有患者均采用消灵会阴护理液冲洗会阴,每天2次。有留置尿管的患者,每天用0.15%碘伏消毒患者尿道口2次,并保持尿道口周围皮肤的干燥和清洁。

3.2 留置胃管的护理 对鼻饲者每次鼻饲前都先吸净痰液,摇高床头后再予鼻饲,鼻饲后保持半卧位30～60 min再恢复原体位,防止因体位过低致食物反流而发生误吸。

3.3 配合医生合理使用抗生素。近年来,由于抗生素在临床上的不合理应用,导致患者体内菌群失调,造成耐药菌株不断增多,尤其是院内感染的病原菌耐药性更高。因此,正确合理使用抗生素是预防和控制医院感染的重要措施之一。明确的病原学资料可指导抗生素的正确合理使用,痰液是呼吸系统疾病患者获取病原学资料的常用标本,正确留取痰标本,避免痰标本受污染是获得可靠病原学资料的前提。对气管插管的患者,本科采用无菌吸痰管从人工气道吸取下呼吸道分泌物,置无菌痰液收集器中,立即送检。由此通过高质量的痰检为医生的合理用药提供依据。此外,要求护士掌握合理用药知识,注意观察患者病情和药物使用情况,及时反馈给医生,以供停药或换药参考,并确定正确的给药方法和剂量,最大限度地提高抗生素的使用效果,降低耐药性。

4 加强对医护人员的管理

4.1 医护人员进入RICU前要衣帽整洁、戴口罩。强调严格的洗手和执行无菌操作。洗手是最简单、方便、有效的预防和减少院内感染的重要措施[6]。为提高医务人员诊查患者时的手卫生,本科在每个监护床尾、治疗台、治疗车上都安装了医院自制的压式快速手消毒剂,坚持查看和处理不同患者前先行手消毒,坚持每月对医务人员的手进行微生物监测。

4.2 RICU是全封闭、无陪护的危重患者抢救及治疗场所,RICU护士的举止、各项操作缺乏来自外界或患者的监督和干预,因此护士的修养在RICU控制感染中至关重要。为此,本科加强对护士素质的培养及护理工作的督导,根据工作量,合理安排人力,避免工作超负荷而简化或违反护理程序,造成人为的医院感染。

5 侵入性操作的管理

侵入性操作包括气管插管、留置导尿管、动静脉置管、胸腔及心包腔置管等[7]。侵入性操作引起相关感染占院内感染的30%～40%,其中以呼吸道侵入性操作所致感染比例最大,占50%;留置尿管次之,占 30%;第3位为动静脉插管,占14%;其他占6%[8]。

本科制订了《气管插管护理常规》、《动静脉置管护理常规》、《胸腔闭式引流护理常规》、《气道冲洗吸痰护理流程》、《呼吸机管道消毒灭菌流程》、《留置尿管护理流程》等操作指南和制度,使科室的护理感染管理更科学化、规范化。

5.1 机械通气患者呼吸道管理 本科RICU中有20%患者需进行有创通气治疗,做好气道的护理是预防呼吸机相关性肺炎的关键。对气管插管及气管切开的患者严格执行无菌吸痰;口腔和气道吸引管分开使用,因频繁吸痰可导致肺部感染的危险性增加,故采用适时吸痰法进行吸痰,即根据双肺听诊有无痰鸣音来确定吸痰的时机。吸痰时动作轻巧,待气管如血管,避免插伤黏膜,再次吸痰前对患者叩背,使吸痰效果最佳。尽量采用有创-无创序贯通气治疗,缩短气管插管的时间。

5.2 留置尿管者 导尿时选择合适的导尿管,严格遵守无菌操作。保持集尿系统的密闭性,并维持重力引流,对能进食的患者鼓励多次喝水,尽量减少膀胱冲洗。尽可能缩短留置导尿管的时间,做好男患者尿道口擦洗,女患者会阴部冲洗,清除尿管上附着的分泌物。妥善固定尿管,禁止拖拉尿管,以免损伤尿道。

5.3 重视静脉治疗的操作环节 静脉治疗严格执行无菌操作,尤其是在放置PICC管和中心静脉插管时,严格按照操作规程进行。深静脉穿刺部位每日消毒并更换一次性无菌敷帖,观察局部有无红、肿、热、痛等,如有感染现象则及时对导管皮下进行细菌培养。

RICU是对呼吸危重症患者进行抢救和治疗的重要场所,呼吸系统感染性疾病常可通过飞沫、器械等传染,而在抢救患者的过程中常进行气管插管等各种侵入性操作,这些操作本身也增加了院内感染的概率,因此,防止医院感染是RICU的重要工作内容之一。医院感染管理是一项长期的、艰巨的任务,需要每位医护工作者认真对待,只有增强医院感染的意识,规范护理工作,落实制度管理,提高技术水平,才能有效预防和控制医院感染。

[1]熊敏,应文娟,杨丽霞,等.重症监护医院感染监测及对策[J].中华医院感染学杂志,2005,15(4):471.

[2]古菁,黄怀,虞容豪,等.高压氧舱的消毒与气管切开患者院内感染的预防[J].重庆医学,2009,38(8):897.

[3]陈世玉,易凤琼,张明.手术室空气动态消毒与静态消毒的对比研究[J].重庆医学,2006,35(3):236.

[4]巫胡兰,邹英,张杰,等.临床护士在操作时手卫生调查分析[J].重庆医学,2006,35(24):2220.

[5]徐廷模.加强院内感染管理提高医疗质量[J].中华医院感染学杂志,2002,12(2):137.

[6]徐义.浅谈监护室交叉感染的预防[J].重庆医学,2004,33(12):1808.

[7]肖平.医院职业暴露与防护[M].北京:人民卫生出版社,2004:77.

[8]王志红,周兰姝.危重症护理学[M].北京:人民军医出版社,2003:67.

[9]顾克菊,田英然,杜军丽,等.神经内科重症监护病房医院感染调查及护理对策[J].解放军护理杂志,2003,20(2):24.