1 179例小儿穿孔性阑尾炎的临床分析

顾秀文,金先庆,李晓庆,周德凯,董欣竞,李 勤,冯 卫,王 轲

(重庆医科大学附属儿童医院普外科 400014)

阑尾炎是儿童最为常见的急腹症,可发生在任何年龄,其治疗以阑尾切除为主。早期确诊是治愈小儿急性阑尾炎和降低穿孔率的基础。一般典型病例的诊断并不困难,但时常遇有不典型者,且小儿检查不合作时,则诊断较为困难,加之患儿对腹痛的表述及压痛点定位欠准确,因而诊断标准与成人病例不完全相同,在临床工作中应引起充分重视。由于解剖、生理方面的特点,小儿阑尾炎病情发展快,穿孔性阑尾炎的发生率比成人多见,感染弥漫扩散的机会也比成人大,穿孔后并发症多,死亡率高。当其出现局限性或弥漫性腹膜炎时,临床可因患者就诊的时间、阑尾组织坏死程度、腹腔感染程度等不同,采取的治疗方法也不尽相同。现就本院1990年1月至2009年10月共救治的6 607例小儿阑尾炎中1 179例穿孔性阑尾炎的病例情况及治疗体会进行分析总结。

1 临床资料

1.1 一般资料 连续地、无选择地收集1990年1月至2009年10月本院普外科救治的6 607例阑尾炎病例情况,并对其中1 179例穿孔性阑尾炎资料进行分析总结。本组1 179例中男755例,女424例;男∶女为1.78∶1。平均就诊时间为44.03 h,平均年龄为 6.36岁,其中 3岁以下 286例(24.26%),4～6岁368例(31.21%),7～14岁523例(44.36%),14岁以上2例(0.17%)。

1.2 方法 设计小儿阑尾炎临床资料调查表,对1990年1月至2009年10月6 607例小儿阑尾炎患者病例资料32项临床指标进行统计,并对1 179例小儿穿孔性阑尾炎各项资料进行统计分析。

1.3 统计学处理 用SPSS17.0统计软件进行分析,组间计量资料采用t检验,组间计数资料采用χ2检验,以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 年龄、病程与穿孔率 1 179例小儿穿孔性阑尾炎各年龄组占6 607例阑尾炎中同年龄组的比例分别为 3岁以下32.32%(286/885),4～6岁21.23%(368/1 733),7～14岁13.22%(523/3 956),14岁以上2例6.06%(2/33),3岁以下组穿孔率明显高于其他组(P＜0.01)。各病程组占6 607例阑尾炎中同病程组的比例分别为24 h以内者 5.78%(161/2 784),24～48 h者17.19%(305/1 774),48～72 h者29.08%(340/1 169),72 h以上者42.39%(373/880),72 h以上组穿孔率明显高于其他组(P＜0.01)。

2.2 临床表现 1 179例小儿穿孔性阑尾炎中存在腹痛者1 152例(97.71%),持续性腹痛770例(65.31%)。发热1 148例(97.37%)。恶心呕吐702例(59.54%);腹部压痛 1 152例(97.71%),反跳痛 844例(71.59%);肌紧张 955例(81.00%)。白细胞计数在10×109/L以上者985例(83.55%),中性粒细胞比例在80%以上者 844例(71.59%)。非穿孔性阑尾炎与穿孔性阑尾炎患者平均最高体温分别为38.08℃和 38.63℃;平均WBC分别为13.99×109/L和15.2×109/L;平均中性粒细胞比例分别为82%和84%。穿孔性阑尾炎组明显高于非穿孔性阑尾炎组(P＜0.01)。

2.3 腹部B超 545例术前行腹部B超,结果为右下腹炎性病变425例(77.99%),腹腔积液65例(11.93%),肠梗阻 7例(1.28%),48例(8.81%)右下腹腔未见明显炎性病变。

2.4 治疗1 179例均行手术治疗,490例弥漫性腹膜炎患者中,306例(62.45%)行腹腔清洗,冲洗组与未冲洗组平均住院时间分别为8.03 d和10.18 d。721例送检标本中,细菌培养阳性592例(82.11%),主要是大肠埃希菌(68.65%)、铜绿假单胞菌(3.88%)、肺炎克雷伯菌(2.50%),并存在一部分的两种需氧菌感染。发生术后并发症 38例(3.22%),1例(0.15‰)死亡。

3 讨 论

3.1 流行病学特征 阑尾炎可发生在小儿的任何年龄,发病率随着年龄的增长而逐渐增多,6～12岁为发病高峰,5岁以下的发病率相对减少,男女比例为1～3.5∶1[1]。Newman等[2]报道近年美国30所儿童医院的阑尾炎穿孔率为20%～76%,平均36%。发达国家及中国部分儿童医院阑尾炎的病死率已低于1‰,1990～2009年本院共收治小儿阑尾炎6 607例,仅1例(0.15‰)死亡,优于欧美发达国家。本组资料中7～14岁患儿523例,占44.36%,结果与上述报道相符。本组1 179例穿孔性阑尾炎病例,占同期小儿阑尾炎患儿总数的17.84%,穿孔率低于上述文献报道。

3.2 临床特征与病原菌分布 急性穿孔性阑尾炎腹痛往往是突然发生,持续存在,迅速扩展,性质往往取决于腹膜炎的种类、范围和患者的反应。恶心与呕吐是早期出现的最常见症状。阑尾炎患者发生穿孔后体温、血常规白细胞总数及中性粒细胞比例较穿孔前显著增高。腹部触诊压痛、反跳痛及肌紧张是腹膜炎的主要体征。小儿阑尾炎主要是内源性感染,致病菌多来源于肠道内正常菌群[3]。需氧性致病菌群与本院20世纪80年代后期相比[4],仍然以大肠埃希菌为主。由于大肠埃希菌对临床常用的抗生素有较高的耐药性,脓液细菌培养及药敏试验对术后抗生素的选用有指导意义。

3.3 阑尾炎早期诊断原则

3.3.1 诊断的充要条件 由于小儿解剖和生理方面的特点,急性阑尾炎的诊断标准与成人病例不完全相同,在临床工作中应引起充分重视。1984～1989年本院阑尾炎患者腹膜炎发生率高达43.8%[4],1990年本科提出右下腹持续疼痛和右下腹固定压痛既是早期临床诊断阑尾炎的必要条件,又是充分条件。一旦临床诊断成立,如无诊断其他疾病的肯定证据,即为手术指征。在这一原则指导下,1990～2009年本院阑尾炎并发腹膜炎患者1 874例,发生率已降至28.36%。

3.3.2 提高认识,仔细查体,结合辅助检查 对小儿急性阑尾炎的临床症状特点缺乏足够的认识,是导致误诊及误切的直接原因。因此应认真询问病史,充分认识小儿急性阑尾炎的临床症状特点,耐心细致和反复进行腹部检查是确定诊断的关键。再结合一些辅助检查,如血常规和腹部B超,以早期明确阑尾炎的诊断,减少阑尾的误切。

3.3.3 注意与其他疾病相鉴别 国外文献报道阑尾炎的阴性切除率为5%～25%[5],提示阑尾炎在儿童患者中的误诊率较高。由于某些疾病与阑尾炎存在几乎相同的临床表现,要注意与其他小儿急腹症鉴别诊断。

3.3.4 适当放宽手术指征 对难于确诊,又不能排除急性阑尾炎的急腹症,应适当放宽手术指征,及早行阑尾切除手术,减少阑尾穿孔的发生,以减少严重并发症的发生率。即使发生阑尾误切,也属合理处理。但是,不能因为允许阑尾的误切而忽视手术指征的掌握,以免给患儿带来不必要的痛苦。

3.4 治疗

3.4.1 术中腹腔清洗 弥漫性腹膜炎时腹腔内渗出液中含有大量纤维蛋白,能捕捉大量细菌,形成脓苔,腹腔清洗的目的在于清除有利于细菌生长的脓苔、血凝块和纤维蛋白,减少残余感染,恢复正常的腹膜内循环[6]。本组资料显示弥漫性腹膜炎行腹腔冲洗者平均住院日数比未冲洗组少,故对弥漫性腹膜炎患者宜采用腹腔清洗术。

3.4.2 抗生素的选择 一般穿孔性阑尾炎术后常规选用三联兼顾球菌、G-杆菌及厌氧菌的广谱抗生素已足够,但治疗效果欠佳时可根据药敏试验调整。本院普外科2005年后逐渐选用第3代头孢类、新青霉素及奥硝唑组成的三联方案,效果较好。Hoelzer等[7]认为穿孔性阑尾炎术后静脉使用抗生素的时间一般为体温恢复正常24 h以上、白细胞计数正常,即可改为口服。Bradley等[8]研究发现院外口服抗生素同样是安全有效的,术后并发症发生率约为7%。本院一般在术后静脉使用抗生素7 d,根据临床症状,复查B超和血常规后再决定是否改为口服治疗。

[1]李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:837.

[2]Newman K,Ponsky T,Kittle K,et al.Appendicitis 2000:variability in practice,outcomes,and resource utilization at thirty pediatric hospitals[J].J Pediatr Surg,2003,38(3):372.

[3]周以明,印其友,肖现民,等.小儿穿孔性阑尾炎致病菌群特点及抗生素选用[J].中华小儿外科杂志,2004,25(2):119.

[4]金先庆,蒲丛伦,谈必龙,等.小儿阑尾炎-附2 015例报道[J].重庆医学,1990,19(6):28.

[5]Patrick DA,Janik JE,Janik JS,et al.Increased CT scan utilization does not improve the diagnostic accuracy of appendicitis in children.[J].J Pediatr Surg,2003,38(5):659.

[6]吕剑.腹腔清洗术治疗弥漫性腹膜炎临床分析[J].黑龙江医药,2008,21(6):98.

[7]Hoelzer DJ,Zabel DD,Zern JT.Determining duration of antibiotic use in children with complicated appendicitis[J].Pediatr Infect Dis J,1999,18(11):979.

[8]Bradley JS,Behrendt CE,Arrieta AC,et al.Convalescent phase outpatient parenteral anti-infective therapy for children with complicated appendicitis[J].Pediatr Infect Dis J,2001,20(1):19.